靳春艳夏艳丽孙远贞（江苏省徐州市矿务局总医院221006）
【摘要】目的：探讨饮水吞咽摄食功能评估对吞咽困难引起的并发症的预防作用。方法：全院推广实行饮水试验，统计概率并与2010年度2011年度的统计结果做比较。结果：发生误吸、吸入性肺炎、窒息、营养不良等并发症概率明显降低。结论：吞咽障碍的等级评估对临床病人的饮食及康复训练有明确的指导意义，值得推广应用。
【关键词】洼田饮水试验吞咽困难中风
【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）08-0276-02
吞咽困难是临床多种疾病的常见病理状态，在临床中经常引发呛咳造成肺部感染、窒息、进食困难同时会造成营养缺乏、脱水等。有资料显示大约30～60%的脑卒中患者会发生吞咽困难[1]。吞咽困难的筛查有重要的意义。经调查发现，饮水试验是一种方法简便，分级明确的筛查方法，便于临床的推广和应用。资料显示，香港及其他发达国家，对中风患者插胃管采取谨慎态度，在插胃管前必须做此实验。尽量鼓励患者自行进食，不剥夺自主进食的乐趣，这样的好处在于，减少并发症的发生，减轻患者的痛苦。自2012年起在本院推广饮水吞咽摄食评估试验，颇有成效，现将心得体会报告如下：
1、资料与方法：
1.1病例介绍：接受试验的患者均系本院2012年1月起～12月住院病人，共有吞咽困难者92例，年龄43～83岁，女性32例，男性60例。缺血性脑卒中者58例，出血性脑卒中者34例；洼田饮水试验评级[1]：Ⅰ级11例，Ⅱ级15例，Ⅲ级40例，Ⅳ级9例，Ⅴ8例，Ⅵ正常不计。全部患者无心脑、肺炎、支气管炎等重大疾病史。
1.2方法：对发生吞咽困难的患者进行饮水吞咽试验，根据评级，制定饮食指导和吞咽训练计划，经训练康复后开始统计其住院期间相关并发症发生次数，将统计结果制表计算概率（%），再与2011和2010年的统计结果进行比较。
2、试验的流程及评分标准：
2.1流程
⑴、评估病人无反应迟钝,言语不清,面舌瘫,咳痰无力者即进行饮水试验,了解患者吞咽进食能力,进行科学的饮食指导,有效的预防呛咳甚至窒息,向病人家属解释目的,取得配合。
⑵、准备用物:温开水200ml;奶30ml(可用米汤,面汤,代替);量杯(碗或杯子,20ml注射器);秒表。
⑶、协助病人取直立坐位.
⑷、协助病人先饮用10-15ml的温开水,观察吞咽的时间及有无呛咳;无呛咳再饮用30ml,观察吞咽的时间,分几口咽下,有无呛咳;无呛咳,连续饮用剩下的温开水,观察有无呛咳,判断是否存在吞咽疲劳(是最轻的吞咽障碍的一种表现)。
⑸、以上三个剂量的饮水,如任一剂量存在呛咳,直接进入喝奶30ml的步骤,观察喝奶有无呛咳;下一剂量的饮水不再继续。
⑹、根据以上采集到的信息,结合“饮水吞咽功能评价表”，做出评价结论,提出进食方案.患者测试失败，则要限制患者进食、饮水，并作相应的康复训练，直至能通过吞水测试。若患者通过吞水测试，第一天进全糊餐，如果可以耐受，第二天再进碎饮食，之后每天的饮食由根据前1d的饮食情况进行调整。同时配合吞咽训练。
2.2评分标准：
级别评分标准
1级：任何条件下均有吞咽困难和不能吞咽;
2级：3个条件均具备则误吸减少;
3级：具备2个条件则误吸减少;
4级：如选择适当食物，则基本上无误吸;
5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸;
6级：吞咽正常
2.3疗效判定标准：
无效：治疗前后无变化;
有效：吞咽障碍明显改善，吞咽分级提高1级;
显效：吞咽障碍缓解2级，或接近正常。
3、结果：
经训练评估后92例患者中，发生误吸的有4例，呛咳者8例，吸入性肺炎0例，营养不良者3例，脱水2例。发生比率分别为4.3%、8.6%、0%、3.2%、2.1%。与10年、11年比较均有大幅下降，具体比较如下：
并发症
年度吸入性肺炎呛咳误吸营养不良脱水
20102%16%6%5%6%
20111.2%12%6.2%6%4.1%
20120%8.6%4.3%3.2%2.1%
4、讨论：
4.1饮水吞咽试验在预防筛查吞咽困难引起的并发症方面效果明显，其方法简便易于推广，对环境用品没有特殊要求；花费低廉，几乎没有任何经济负担；试验隐蔽可以在患者不知情的情况下进行试验，排除患者因紧张影响评级结果；无创伤无痛苦，患者容易接受，尤其是老年患者更容易耐受；判断的标准明确直观，易于医务人员掌握，社区乡镇等卫生院也可以普及开展。
4.2脑卒中吞咽困难者发生误吸率可达51～73%[2]，是吸入性肺炎的高危因素，该试验可评定吞咽障碍的等级，及时排查发现可能发生误吸、呛咳的高危人群，控制吸入性肺炎的发生。脑卒中发生营养不良的主要原因就是吞咽困难。营养不良使得机体处于不良功能状态，高并发症发病率，生活质量下降，住院时间延长。及时的发现干预，指导制定饮食及训练计划，减少营养不良的发生。避免不必要的胃管留置，减少不适及感染。还可评估吞咽障碍的治疗效果及预后，指导患者出院后的健康教育。
4.3试验中应注意的是患者的体位，必须保持直立卧位。饮水的量要把握准确，保证试验有效性。意识清醒，可进食，语言沟通无障碍，可以配合10分钟以上者才能进行试验，避免因试验引起的误吸及呛咳。
参考文献：
[1]刘存志，于涛，陆明霞。卒中后吞咽困难的筛查与评估[J]。国外医学。老年医学分册，2005,26（3）：97
[2]刘玉春，库洪安。老年人误吸的危险因素与对误吸认识的调查[J]。中华护理杂志，2004,39（1）：26