张剑平陈海瑞（安徽省太和县人民医院血管外科236600）
【摘要】目的探讨下腔静脉滤器植入预防肺动脉栓塞在急性下肢深静脉血栓形成患者治疗中的临床应用；方法分析自2011年6月至2013年12月我院50例采用下腔静脉滤器植入联合溶栓、取栓、介入等综合治疗急性期DVT患者。本组病例46例经健侧置入下腔静脉滤器，4例经右颈内静脉置入，综合抗凝、溶栓、手术、介入治疗，无一例肺动脉栓塞发生。随访6-30个月，滤器无明显移位及下腔静脉阻塞发生，其中31例下肢肿胀消失,无浅静脉曲张和皮肤色素沉着,19例轻度下肢肿胀伴久站后酸胀沉重，穿弹力袜后症状缓解。结论下腔静脉滤器植入是预防肺动脉栓塞发生的安全、有效的方法，为早期干预治疗下肢深静脉血栓提供有效保障。
【关键词】深静脉血栓形成下腔静脉滤器肺动脉栓塞
【中图分类号】R543.2【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）45-0255-01
深静脉血栓形成(DVT)是指血液在深静脉不正常的凝结，好发于下肢，急性期如不及时诊断和处理，一些患者可因血栓脱落造成肺梗死，多数患者不能幸免于慢性血栓后综合症的发生，造成患者长期病痛，影响生活和工作能力，严重者可以致残[1]。作者自2011年6月至2013年12月采用下腔静脉滤器植入联合溶栓、取栓、介入等综合治疗急性期DVT患者50例，取得了良好的效果，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
50例患者其中男31例，女19例，；年龄26-70岁，平均年龄52岁。均为单侧发病，其中左下肢35例，右下肢15例；病史24h-7天。主要临床表现为肢体突发性疼痛、水肿，以膝上20cm及膝下15cm周径为标准测量双侧下肢围差,双侧大腿周径差最小3cm,最大10cm,平均5.9cm;小腿周径差最小2.5cm,最大7cm,平均4.6cm,其中4例有股青肿的表现。本组病例术前均采用彩色多普勒检查或双下肢深静脉顺行造影以明确诊断及下腔静脉通畅情况,周围型9例，中央型14例，混合型27例。其中合并下腔静脉血栓6例。
1.2治疗方法
1.2.1滤器释放首先经健侧股静脉采用Seldinger技术穿刺，置入血管鞘，行下腔静脉造影，了解下腔静脉情况及肾静脉开口位置，本组患者下腔静脉直径均小于28mm，于肾静脉开口以下0.5cm处，释放滤器。其中永久性下腔静脉滤器20枚，可回收Aegisy先健滤器30枚。下腔静脉合并血栓者，其中有4例为较大的漂浮性血栓，采用经右颈内静脉穿刺入路释放。
1.2.2治疗方法
溶栓治疗38例，其中导管溶栓15例（经B超引导下腘静脉穿刺置管溶栓5例，外踝处切开经小隐静脉置管溶栓6例，经健侧股静脉超选置管溶栓4例），采用保留足背留置针溶栓23例（滴注时于踝关节上方阻断浅静脉）。
手术治疗12例，先行股静脉切开取栓治疗（近端置入Forgarty取栓导管，通过股静脉至髂总静脉取出近端血栓。远端血栓通过挤压方法驱除血栓）。术中造影显示有髂静脉狭窄的患者行单纯球囊扩张10例，本组患者无一例急性期行支架植入。
2结果
本组50例均成功置入滤器。30例可回收滤器中有6例于术后2周内顺利取出，15例患者2周内造影深静脉内仍有血栓残留，9例患者拒绝回收。抗凝、溶栓和术中术后的治疗过程中均未出现明显的胸痛、呼吸困难、咳嗽等肺栓塞症状和体征。术后对置入永久性下腔静脉滤器患者进行了6—30月的随访，透视滤器的位置和形态正常，未见滤器移位、断裂及下腔静脉穿孔等其他并发症，彩超观察下腔静脉通畅及滤器无血栓形成。
本组患者平均住院日为12天，术后患肢肿胀明显消退,疼痛缓解。全部病例术后12～14d出院。院外服用华法林、迈之灵，定期复查凝血功能，全部应用弹力袜。出院时26例肢体肿痛消失,双侧大腿中段周径之差小于2cm;24例轻度肿胀,大腿中段周径相差2～4cm;术后随访6～30个月,31例下肢肿胀消失,无浅静脉曲张和皮肤色素沉着,19例轻度下肢肿胀伴久站后酸胀沉重，穿弹力袜后症状缓解。
3讨论
下肢静脉血栓形成（DVT）是血管外科常见疾病，其治疗方法包括抗凝、溶栓、手术、介入等，早期的诊断和及时的干预处理，能够减少深静脉血栓后综合症的发生，然而在诊治过程中随时可能出现的栓子的脱落导致肺动脉主干或多支较大范围的血栓栓塞，引起严重的肺动脉栓塞，导致患者死亡，故而日益受到人们的重视。目前研究显示，下肢深静脉血栓导致肺栓塞的发病率高达50％-70％，死亡率达20％-30％[2]。因此，预防和治疗肺动脉栓塞在DVT治疗中占有非常重要的地位。下腔静脉滤器的意义是在于预防DVT患者的治疗过程中，尤其手术干预中血栓脱落导致致命性肺栓塞的发生。下腔静脉滤器就像一把“保护伞”一样，使得医生在早期诊治过程中有了一个安全的保障。目前研究显示，急性下肢深静脉血栓形成患者进行下腔静脉滤器植入术，可使肺动脉栓塞发生率由60%-70%下降至0.9%-5%[3,4]。本组患者在干预治疗前均植入了下腔静脉滤器，经积极的溶栓、手术、介入等综合治疗后，患者下肢深静脉血栓均完全或者部分溶解，无一例致死性肺栓塞或症状性肺栓塞发生，通过6-30月的近期随访，也未见明显滤器置入的并发症出现，而患者症状缓解率达100%，大大减少了血栓后综合症的发生。
Aegisy先健滤器是一种可回收性滤器，不仅可在放置一段时间后回收（一般为2周），也可根据需要以永久方式留置在体内。作者体会：对于年轻患者急性DVT、病程较短、估计取栓或溶栓完全者,可以先放置可回收性滤器,2周内回收。在回收滤器前造影,如发现大块血栓附着,可给予置管溶栓，再将滤器以永久方式留置在体内[5]。
下腔静脉滤器植入在DVT患者的治疗过程中操作简单，安全可行，既可有效防止肺动脉栓塞的发生，又可为早期干预治疗下肢深静脉血栓提供有效保障，值得临床推广使用。
参考文献
[1]将米尔，张培华.临床血管外科学（第三版）.628-629
[2]张杰峰，郑福昌，黄杰，等.下腔静脉滤器置入结合溶栓抗凝祛聚综合治疗下肢深静脉血栓形成[J].潍坊医学院学报，2006，28(5):371-372．
[3]曙光，陈翠菊，周兴立等.应用下腔静脉滤器预防肺栓塞的临床价值[J].中国现代医学杂志，2002,12(4):61－62．
[4］韩冰，葛长青，张宏光,等.应用下腔静脉滤器预防肺栓塞的临床分析［J］.中华普通外科杂志，2012,27(6):505-507．
[5]洪铎,下腔静脉滤器的临床应用.中国介入影像与治学,2010,7(1):82-83.