孟彤（北京市通州区妇幼保健院妇产科101101）
【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）12-0028-02
【摘要】目的探讨腹腔镜在妇科急腹症中的应用价值。方法对374例急腹症患者进行回顾性分析。结果腹腔镜下诊断异位妊娠296例（79.1%），黄体破裂28例（7.5%），卵巢良性肿瘤蒂扭转8例（2.1%），急性盆腔炎17例（4.5%），子宫内膜异位囊肿破裂1例（0.3%），宫外孕危重合并休克24例（6.4%）。根据镜下情况及有无生育要求进行个体化处理，分别行输卵管切除，输卵管保守性手术，卵巢修补术，患侧附件切除术及盆腔粘连松解术。374例患者均得到及时治疗，术中无中转开腹，术后未出现手术并发症。结论腹腔镜可以及时、有效的诊断和治疗妇科急腹症，对宫外孕合并休克的危重患者亦同样有效。
【关键词】妇科急腹症腹腔镜
急腹症的诊断和治疗，因其创伤小，恢复快，得到患者的青睐。我院积极开展腹腔镜手术，在诊治妇科急腹症方面取得显著疗效，现将结果报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料我院自2008年1月至2010年12月收治急腹症病人中，374例应用腹腔镜进行明确诊断和治疗，年龄16～50岁。其中异位妊娠296例（79.1%），黄体破裂28例（7.5%），卵巢良性肿瘤蒂扭转8例（2.1%），急性盆腔炎17例（4.5%），子宫内膜异位囊肿破裂1例（0.3%），宫外孕危重合并休克24例（6.4%），内出血最多达2100ml，均予输血治疗。
1.2方法手术前根据病史，体征，查体，辅助检查（尿HCG，血β-HCG和B超）了解是否与妊娠有关，明确血腹症存在。374例患者均处采用气管内插管全麻，术中腹腔内压力维持在12～14mmHg，取脐孔为观察孔，双侧脐髂连线外1/3处为操作孔，穿刺时在腹腔内照射下尽量避开血管，进入腹腔，迅速吸出盆腔积血，暴露病变部位。根据镜下情况及有无生育要求进行手术操作。
1.2.1异位妊娠(主要为输卵管妊娠)：①输卵管切除术（157例）无生育要求者行此手术。用双极钳电凝电切输卵管伞端系膜至同侧子宫角。应保证整条输卵管切除，残端尽量短，减少再次同侧输卵管残端妊娠。②输卵管开窗取胎术（139例）年轻未生育或有生育要求者行此手术。先用单极电凝电切输卵管妊娠部位，呈“一”型纵形切口，取出妊娠物，再用双极电凝止血。术中尽量取净妊娠物，减少持续性宫外孕的发生机率；尽可能吸尽盆腹腔积血，减少术后发病率。
1.2.2卵巢黄体破裂（28例）：仔细辨别输卵管，卵巢均无妊娠表现，而卵巢有破口或有凝血块覆着，清除血块后可见破口，确定诊断。双极电凝止血。
1.2.3卵巢囊肿蒂扭转（8例）：术中双极电凝钳在扭转蒂下方钳夹，电凝电切骨盆漏斗韧带，卵巢固有韧带，输卵管峡部，将肿瘤和扭转的蒂一起切除。钳夹前不可恢复扭转，以免引起瘤栓脱落造成栓塞。怀疑有恶变者，做冰冻病理切片。如果蒂扭转不严重，卵巢无出血坏死，除外恶变情况，亦可行囊肿剥除术。
1.2.4急性盆腔炎（17例）：术中脓肿切开引流术，吸净脓液，并用大量生理盐水反复冲洗盆腔，然后行盆腔粘连松解术。对于输卵管脓肿，又无生育要求者，行患侧输卵管切除术。
1.2.5子宫内膜异位囊肿破裂（1例）：扩大破口，分离卵巢皮质与囊肿间的间隙，助手协助“卷帘”样钳夹保留的部分皮质，术者用钳夹瘤体，二者以相反方向对抗牵拉，剥离囊肿；若瘤体偏大，可边剥离，边止血，直至剥除囊肿。剥除组织装入自制标本袋由左穿刺孔取出。
2结果
我院296例患者均在腹腔镜下明确诊断，并完成手术，无中转开腹。手术时间30～85min，术中出血量10～200ml；术后5例发热，体温低于38°C，胃肠功能恢复时间为6～28小时，使用抗生素3～5天，4～13天出院（输卵管开窗取胎术者术后需监测血β-HCG下降情况，延误出院时间）。腹部切口甲级愈合，全部患者无一例出现并发症。
3讨论
3.1腹腔镜在治疗异位妊娠中的应用
由于异位妊娠病变早期，症状及体征不典型，诊断较为困难，如观察、等待会出现大出血的不良后果，而腹腔镜检查能起到确诊作用并减轻输卵管破坏程度，为镜下实施保守性手术创造条件，对改善输卵管的生育功能具有重要意义。因此，王才智[1]等认为腹腔镜手术可作为输卵管妊娠有生育要求者保守性手术治疗的首选。本组研究显示，使用腹腔镜，可以早期诊断异位妊娠，及早选择合理的治疗方法，可以最大限度的保留生育期患者的输卵管，满足有生育需求患者的需要。而对于无生育要求的患者，在腹腔镜下切除病灶，不仅可加快康复，而且能避免反复发作。对本组24例休克型的异位妊娠患者，在积极有效的抗休克治疗基础上腹腔镜下快速止血，取得良好效果。尽管如此，对于快速补液都难以维持血压的重症休克患者，不应选择腹腔镜手术[2]。
3.2腹腔镜在治疗子宫内膜异位症中的应用
子宫内膜异位症常引起继发性痛经，影响生活质量，导致不孕。而子宫内膜异位囊肿发生破裂易与同属急腹症的卵巢囊肿蒂扭转有相似之处，仅靠临床表现难以确诊。本组研究显示，及时腹腔镜探查，可以明确诊断，选择适宜的手术方式，有利于完整的保留患者的生殖和内分泌功能，提高其生活质量[3]。开腹手术视野有限，在病灶清除方面有局限性。腹腔镜下可以充分暴露手术视野，探查清楚，使子宫内膜异位症病灶全面清除，减少病灶残留。现已成为明确诊断的“金标准”，并能同时兼诊断及治疗于一身[4]。
3.3腹腔镜在治疗黄体破裂中的应用
本组病例中，黄体破裂者一般情况良好，生命体征平稳，血色素无明显下降，B超示盆腔游离液无继续增加，予以预防感染，止血治疗并观察病情变化。若仍有内出血迹象，在迅速补充血容量、纠正休克的同时，采用气管插管全身麻醉，建立气腹后，腹腔镜下吸出盆腹腔内积血，暴露手术视野，寻找病灶及出血部位，选择相应的手术方式。因腹腔镜术创伤小，手术简单易行，恢复快，应作为首选。
3.4腹腔镜在治疗盆腔炎中的应用
急性盆腔炎多采取联合抗生素抗炎治疗，辅助中药和腹部理疗，促进盆腔炎症吸收。但是炎症往往局限但吸收不完全，易形成盆腔脓性包块，转成慢性炎症，反复发作[5]。文献提出[6]早期应用腹腔镜技术，可以及时诊断疾病并采取相应的手术方式；降低疾病本身及治疗不及时引起的并发症和病死率。在本组病例中，腹腔镜直视下可全面了解盆腔情况，确定病变的部位、程度、病原体，了解病变范围及与周围器官的关系，为制定有效的治疗措施提供确切的依据。应用腹腔镜检查术避免了开腹手术分离粘连效果差和因炎症导致组织水肿，糟脆，止血不理想的问题，能够有效地清除各脏器表面的炎症渗出和粘连带，减少对脏器的损伤，防止并发症。
与开腹手术相比，运用腹腔镜诊断和治疗妇科急腹症具有简捷、直观的诊断和微创、美观的治疗效果[7]。随着该项技术的不断成熟、完善，其诊治妇科急腹症的临床价值必将得到更为充分的体现。
参考文献
[1]王才智,晋茂生,郭才,等.腹腔镜手术治疗输卵管妊娠30例[J].蚌埠医学院学报,2005,30(2):137-138.
[2]苗辉,孙宛,翟梅,等.腹腔镜在妇科急腹症中的应用价值[J].中国冶金工业医学杂志，2005,22(4):388-389.
[3]许可可,杜敏,周明.腹腔镜在妇科急性腹痛病因诊断中的应用价值[J].中原医刊,2006,33(12):14-15.
[4]吴晓杰,刘霞.腹腔镜与开腹手术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的比较[J].中国微创外科杂志,2005,5(3):189-191.
[5]李怀芳,邓娟.腹腔镜在盆腔炎中的应用[J].医学与哲学,2009,30(8):15-16.
[6]谷丽娟,刘秋花,娄秀兰.腹腔镜手术治疗妇科急腹症173例临床分析[J].医学信息,2005，18(7):810-812.
[7]齐素云,李研芳.腹腔镜诊治妇科急腹症156例分析[J].中国妇幼保健,2005,20(9):1077-1078.