陈务兵顾岚（江苏省无锡市第五人民医院214007）
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）6-0089-03
【摘要】目的提高结核性胸膜炎肺部类赫氏反应的认识，减少误诊。方法回顾性分析总结。结果结核性胸膜炎化疗期，肺部类赫氏反应病灶易误诊为肺部团块或胸膜占位性病变，但其发生于青壮年结核性胸膜炎患者的化疗期,继续原方案抗痨病灶消失。结论提高对结核性胸膜炎类赫氏反应的认识，特别是将其与肺内及胸膜占位的鉴别十分重要。
【关键词】结核性胸膜炎类赫氏反应影像学鉴别诊断
结核病化疗中的赫氏反应曾被称之为“暂时性恶化”、“肺部X线表现恶化”、“矛盾反应”、“类赫氏反应”,是肺结核化疗初期所发生的与预期结果相悖的现象,这种现象的发生机制与驱梅治疗中出现的治疗后梅毒症状加剧反应(Herxheimer)相似,所以人们称类赫氏反应。作者在对结核性胸膜炎化疗患者影像学检查中，发现紧贴胸膜软组织密度团块样病灶，疑似肺部或胸膜占位，后确诊为类赫氏反应病灶。现结合影像学检查资料完整病例进行回顾性分析总结。
1资料与方法
对象:本组男6例，女1例。年龄19～44岁,平均28.8岁,6例结核性胸膜炎为单侧，1例为双侧，临床确诊并进行规范抗结核化疗20天至90天，胸水较治疗前减少，临床症状好转。
方法:7例均以西门子欢悦双排CT，行胸部CT平扫与增强检查，层厚6mm，部分病例加做2mm薄层扫描，对比剂为碘海醇，3ml/s’静脉团注。
影像学表现:胸片见肺外带局部紧贴胸膜团块/结节影，边缘清晰；CT胸部平扫，见紧贴胸膜结节、团块样软组织密度影，密度较为均匀，肺窗病灶边缘局部见模糊，纵隔窗呈边缘较清肿块，无分叶或浅分叶，近胸膜侧基底较宽，密度均匀；注射对比剂后，病灶中度强化，强化较为均匀，部分病灶内见小片花斑样低密度影。其中2例为单发病灶，5例多发。两肺内另见结核病灶，3例伴胸膜增厚，4例仍有胸腔积液。CT诊断考虑肺部类赫氏反应，5例肺部占位可能，2例胸膜占位待排。
病例:男性29岁,结核性胸膜炎抗痨治疗2个月后检查。
增强：中度均匀强化，内见花斑样低密度，为干酪坏死组织。
结果:2例经CT引导下肺穿刺，病理证实为炎性病变，未见嗜酸杆菌；全部7例经继续原方案抗痨治疗，复查病灶消失。
2讨论
结核病化疗中出现的类赫氏反应是结核病的暂时性恶化现象，其发生机制目前认为是结核菌引起的机体发生变态反应，即在强化抗痨初期,大量结核菌在短期内被杀死,大量的死菌、菌体的游离成份如蛋白质、磷脂质及多糖是炎症反应和免疫系统的强烈诱导剂,这些物质作为抗原，使已过于高度敏感状态的肺、淋巴结、浆膜等组织发生更高的变态反应，导致肺部病灶增多或扩大，即病灶周围炎、肺外组织出现病变反应。文献报道胸部X2线表现：病灶增多、范围扩大，新出现病灶主要是渗出性病灶，胸片上呈云雾状阴影，边缘不清，新出现胸腔积液，新出现肺门或和纵隔淋巴结肿大；心包积液，上述中有些患者可同时出现多种表现，既有肺部病灶增多扩大，又有浆膜腔积液或淋巴结肿大。
本组病例初诊时6例为中等量以上胸腔积液，1例少量胸腔积液，肺内病灶区域因胸水压迫肺组织不张显示不清，经抗结核治疗后，临床症状好转，胸水减少，但在肺外带贴近胸膜新见团块、结节样软组织密度病灶，影像学征象与文献报道有所差异。病变影像学特点：病灶位于肺外带，宽基底贴近胸膜，边缘较为清晰，未见分叶或浅分叶，未见毛刺，肺窗可有边缘淡薄模糊改变；因为是变态反应性炎症，所以平扫密度大致均匀，增强轻、中度强化，强化较为均匀，较胸膜强化略低或相近，内有干酪坏死组织时可见小片花斑样不强化低密度影。动态观察，原方案继续抗痨治疗后，2至3个月，病灶可见明显吸收。
鉴别诊断:文献报道赫氏反应误诊率可达到66.7%(14/22)，因此具体分析发生的原因较重要,常需与以下疾病鉴别:(1)肺炎:肺结核病人在治疗过程中合并肺部感染是常见的。但往往有发热、咳嗽等症状及白细胞增高。而一过性肺炎85%以上无明显症状,阴影多在1-2周左右消失。X2线表现为大片或斑片状阴影,伴肺纹理增多,分布缺乏规律性,与原结核病灶多无密切关系。(2)合并肺癌:近年来肺结核合并肺癌的报道增多,表现在症状上有咳嗽、胸痛、反复咯血,影像学表现病灶有增大、肺门肿块、肺内团块，往往伴分叶及毛刺，与胸膜贴近或基底与肿块相当，或侵犯增厚，增强轻中度强化，强化不均。(3)真正的结核恶化:病灶密度不均，周围可伴浸润、纤维病灶，增强无强化或仅边缘部分强化，出现空洞、支气管播散，病人症状无改善甚至加重，痰菌由阴转阳。(4)胸膜增厚，炎症、结核、创伤、手术等多种原因均可引起胸膜局部或广泛增厚，局部胸膜增厚病变与胸膜延续，密度、强化方式与胸膜一致。（5）胸膜肿瘤，胸膜恶性间皮瘤,见胸膜不规则增厚并伴同侧胸腔积液；良性孤立性胸膜纤维瘤,见边界光滑清楚肿物,推移邻近肺组织,增强见明显不均匀强化；恶性纤维组织细胞瘤,CT见边界光滑清楚肿物,推移邻近肺组织,增强见明显不均匀强化；纤维肉瘤,为低密度不规则肿物,强化不明显。恶性肿瘤均可侵袭肋间肌及周围胸壁结构。
综上讨论，部分结核性胸膜炎病例治疗后，在肺外带贴近胸膜新见团块、结节样软组织密度病灶，与肺内病变及胸膜占位性病变鉴别具有一定困难，本组中两例病例最终通过肺穿刺确诊。通过影像学检查，特别是平扫和增强CT检查，有助于早期鉴别诊断；结合临床病史，辅助检查，动态观察，正确认识其特点可减少误诊误治。
参考文献
[1]肖成志译.新结核病学概论[M].北京:北京结核病研究所,1984.264.
[2]张天民译.结核病学[C].武汉:中华医学会湖北分会,1983.202-206.
[3]屠德华.治疗中肺结核X线恶化现象分析[J].实用内科杂志,1986,6(11):595.
[4]张厚洋,闫吉珍,冯家和,等.对肺结核治疗过程中出现类赫氏反应的误诊[J].临床误诊误治,1994,7(5):203.
[5]吕焕昌,何立东,吴新军.结核病化疗期类赫氏反应[J].临床荟萃,1995,10(3):149-150.
[6]姚小英,张利诚,黄奕娟,等.结核病化疗过程中出现类赫氏反应20例分析[J].中国防痨杂志,2003,25(2):128-129.