（常州市第二人民医院心内科江苏常州213000）
【摘要】目的：目前我国造影剂肾病（contrast-inducednephropathy,CIN）预防的静脉水化方案主要根据术前eGFR（MDRD）水平。本研究旨在比较术前eGFR水平及Mehran评分对经皮冠状动脉造影术相关的造影剂肾病的预测价值。方法：回顾性分析我院2013—2015期间经皮冠状动脉造影相关造影剂肾病患者的一般情况，分别计算术前eGFR（MDRD），并进行Mehran评分。比较eGFR＜60ml/minper1.73m2与Mehran评分5分以上（中、高危组）患者比率的差异。所有的统计都使用SPSS20.0完成。结果：49名CIN患者中男性24人（49.0%），女性25人（51.0%）。基线水平Scr(75.2±34.5umol/L)。肌酐异常（≥133umol/L）的患者5名（10.2%），基线水平eGFR(MDRD)＜60ml/minper1.73m2人数为34人（69.4%）。Mehran评分5分以下（低危）为29人（59.2%）。CIN患者中，肌酐比基线增加25%的患者为44人（89.8%）,比基线增加0.5mg/dl或两者皆符合的患者6人（12.2%）。结论：仅根据基线水平的eGFR进行CIN的评估尚不够全面，Mehran评分可能预测价值更好，但仍需要更多的临床试验来研究CIN的危险因素，设计出更准确的危险评分量表。
【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）32-0295-02
随着介入治疗手段的增多，血管内造影剂使用日益增多，造影剂肾病患者数量也在逐渐增加。造影剂肾病(contrastinducednephropathy，CIN)的定义为血管内注射碘造影剂后48小时内，在排除其他病因的前提下，肾功能发生损害，血清肌酐水平升高0.5mg/dl(44.2umol/L)或比基础值升高25%[1]。新近研究显示，CIN的发生概率为2～9%[2，3]，但一但发生死亡率较高，有研究显示，冠状动脉造影术后CIN患者住院期间病死率为22～37%，需要透析患者两年病死率为81.2%[4，5]。
CIN的发生机制目前尚不清楚，但目前认为最可能是肾脏血流动力学变化和造影剂所致肾髓质缺氧和直接的细胞毒性共同作用的结果[6]。CIN的危险因素很多，与造影剂相关的危险因素：与造影剂相关的影响包括渗透压、粘滞度、剂量、频率、注射途径、造影剂用量等[7]。与患者有关的危险因素包括：年龄、糖尿病、贫血、肾功能不全、房颤等[8-12]。
目前为止，被指南所收录的危险积分为Mehran积分，涵盖八项危险因素：低血压、IABP、充血性心力衰竭各5分，年龄超过75岁：4分，贫血、糖尿病各3分，造影剂每100ml记1分，肾功能评价：血清肌酐>1.5mg/dl为4分，eGFR：40～60ml/min/1.73m2为2分，20～40ml/min/1.73m2为4分，<20ml/min/1.73m2为6分。积分≤5，6～10，11～16，≥16，CIN发生率分别为7.5%，14%，26.1%，57.3%。其中，贫血定义为红细胞比积男性<39%，女性<36%，eGFR使用的是MDRD公式，低血压指在围手术期24小时内收缩压低于80mmHG至少一小时需要血管活性药物或IABP。该积分排除了既往终末期肾病需要透析，一周内使用过造影剂，急性心梗，心源性休克患者[13]。
本研究旨在比较术前eGFR水平及Mehran评分对经皮冠状动脉造影术相关的造影剂肾病的预测价值。
1.方法
回顾性分析我院2013—2015期间经皮冠状动脉造影相关造影剂肾病患者的一般情况，分别计算术前eGFR（MDRD），并进行Mehran评分。连续性数据用均数±标准差表示，配对数据的均数比较用配对t检验。构成比用卡方检验。P＜0.05有统计学意义。所有的统计都使用SPSS20.0完成。
2.结果
结果见表1、表2、表3、表4。
2.1CIN的构成比
血清肌酐水平升高0.5mg/dl(44.2umol/L)：12.2%（6/49），其中83.3%（5/6）Mehran评分＞5。比基础值升高25%:89.8%（44/49），36.4%（16/44）Mehran评分＞5。血清肌酐水平升高0.5mg/dl(44.2umol/L)且比基础值升高25%：2.0%（1/49），Mehran评分为10。2（4.08%）人院内死亡，2（4.08%）人术后持续性床边血液滤过。均为肌酐超过基线25%且数值超过0.5mg/dl。
术前血清肌酐水平＞133umol/L为10.2%（5/49），而术前eGFR＜60ml/minper1.73m2的患者占了69.4%（34/49）。
3.讨论
本研究中，大部分患者Mehran评分≤5，根据Mehran评分，这部分人群属于低危人群，CIN的发病率约为7.5%，可能需要更大的样本量来验证Mehran评分是否低估了CIN的发病率。Taher等也发现了类似的结果[15]。在本研究的亚组分析中，对于Mehran≤5的人群，传统的危险因素如高血压、糖尿病、心功能不全等所占比率较总体人群而言偏低，考虑或者仍有其他的危险因素目前尚未完全发现。而且，这一部分人群大多在术前未引起足够的重视，做好相关的预防工作及术后的随访。近年来，有研究显示术前对慢性阻塞性病变的患者进行评估有良好的预测价值，该项研究显示：年龄≥75岁，左室收缩功能＜40%，肌酐＞1.5mg/dl为CIN的危险因素[14]。
另外，本研究中，仅10.2%的CIN患者术前肌酐水平异常，相比较而言，术前评估eGFR可能更有效。
CIN定义中，肾功能发生损害，血清肌酐水平升高0.5mg/dl(44.2umol/L)或比基础值升高25%。在该研究中，我们发现对于血清肌酐水平升高0.5mg/dl(44.2umol/L)患者Mehran评分相对较高，而较基础值升高25%的定义中，Mehran评分大多为低危人群。可能对CIN的定义还有待进一步的研究。
4.结论
CIN是含碘造影剂应用的严重并发症之一，预后极差[16]，应引起临床医师的足够重视。CIN危险因素较多：如造影剂的选择与用量，肾功能不全、糖尿病、围手术期血流动力学状况等。识别危险因素有助于方便临床医师对患者进行危险分层，以便加强监测及预防工作。
【参考文献】
[1]MertenGJ,BurgessP,GaryL,etal.Preventionofcontrast-inducednephropathywithsodiumbicarbonate.JAMA2004May19;291(19):2328-34.
[2]SandstedeJJ,RothA,MachannW,etal.Evaluationoftherephrotoxicityofiodixanolinpatientswithpredisposingfactorstocontrastmediuminducednephropathyreferredforcontrastenhancedcomputedtomography.July2007,Vol.63Issue1,p120,4p.
[3]DittrichR,AkdenizS,KloskaSP,etal.Lowrateofcontrast-inducednephropathyafterCTperfusionandCTangiographyinacutestrokepatients.NOV,2007,25411,p1491-p1497,7p.
[4]McCulloughPA,WolynR,RocherLL,etal.Acuterenalfailureaftercoronaryintervention:incidence,riskfactors,andrelationshiptomortality.[AmJMed]1997Nov;Vol.103(5),pp.368-75
[5]LevyEM,ViscoliCM,HorwitzRI:Theeffectofacuterenalfailureonmortality.Acohortanalysis.JAMA1996May15;Vol.275(19),pp.1489-94.
[6]MohammedAG,NeeshPannu.Preventionandtreatmentofcontrast-inducednephropathy.TechVascInterventionalRad20069(2):42-49.
[7]PannuN,WiebeN,TonelliM.Prophylaxisstrategiesforcontrast-inducednephropathy.JAMA2006Jun21;Vol.295(23),pp.2765-79.
[8]MarenziG,LauriG,AssanelliE,etal.Contrast-inducednephropathyinpatientsundergoingprimaryangioplastyforacutemyocardialinfarction.[J].JAmCollCardiol.Nov2004;44(9):1780-1785.
[9]FreemanRV,O'DonnellM,ShareD,etal.Nephropathyrequiringdialysisafterpercutaneouscoronaryinterventionandthecriticalroleofanadjustedcontrastdose.AmJCardiol200290(10):1068-1073.
[10]NikolskyE,MehranR,LasicZ,etal.Lowhematocritpredictscontrast-inducednephropathyafterpercutaneouscoronaryintervention[J].KidneyInt.FEB,2005,672,p706-p713,8p.
[11]LindsayJ,AppleS,PinnowEE,etal.Percutaneouscoronaryintervention-associatednephropathyforeshadowsincreasedriskoflateadverseeventsinpatientswithnormalbaselineserumcreatinine.CatheterCardiovascInterv2003Jul;Vol.59(3),pp.338-43.
[12]MehmetBalli,HakanTasolar,MustafaCetin,etal.Isatrialfibrillationariskfactorforcontrast-inducednephropathyinpatientswithST-elevationmyocardialinfarction?JourofCardiology2016Apr;Vol.67(4),pp.327-30.
[13]MehranR,AymongED,NikolskyE,etal.Asimpleriskscoreforpredictionofcontrast-inducednephropathyafterpercutaneouscoronaryintervention:developmentandinitialvalidation.JAmCollCardiolOct2004;44(7):1393-1399.
[14]YongLiu,Yuan-huiLiu,Ji-yanChen,etal.Asimplepre-proceduralriskscoreforcontrast-inducednephropathyamongpatientswithchronictotalocclusionundergoingpercutaneouscoronaryintervention.InternationalJournalofCardiology,Feb1,2015,Vol.180,p69,3p.
[15]HamdyShams-EddinTaher,AymanK.M.Hassan,SalwaR.Dimitry,etal.Predictingcontrastinducednephropathypostcoronaryintervention:Aprospectivecohortstudy.TheEgyptianHeartJournalDecember201567(4):337-343.
[16]AkiraSato,KazutakaAonuma,MakotoWatanabe,etal.Associationofcontrast-inducednephropathywithriskofadverseclinicaloutcomesinpatientswithcardiaccatheterization:FromtheCINC-Jstudy.InternationalJournalofCardiologyAug2016.