浦东新区城市人口肺结核病人生存分析及降低病死率对策研究

论文摘要

1.研究背景肺结核是一种严重威胁人类健康的慢性呼吸道传染病。中国是世界上结核病负担最重的22个国家之一,发病人数居全球第二位,而且我国肺结核的流行特点之一是死亡人数多。随着现代结核病控制策略的成功执行,中国肺结核发病率和死亡率较二十年前有所下降。但由于耐多药肺结核的流行、城市人口老龄化以及流动人口增多等问题的出现,中国结核病防治工作又面临着严峻的考验。据统计,上海市肺结核患者在治疗期间的病死率高于全国平均水平。浦东新区作为上海市城市人口最多的区县,肺结核发病人数和死亡人数也明显高于上海市其他区县。在拥有高效的结核病化学疗法的今天,肺结核病死率仍居高不下,确实值得我们深入研究。为改善肺结核患者的生存状况,降低病死率,需通过对其追踪随访,分析研究与肺结核死亡密切相关的危险性因素,以便制定有针对性的措施对策来保障人民群众的身体健康。2.研究目标（1）、通过统计2004-2008年浦东新区城市人口肺结核患者在治疗期间和疗程结束数年后的生存状况,来获取浦东新区城市人口肺结核病死率。（2）、调查浦东新区城市人口肺结核患者的死亡原因,并进行死因归类分析,获得影响其生存状况的危险因素。（3）、针对引起肺结核死亡的危险因素,提出降低浦东新区肺结核病死率的干预措施。3.研究内容与方法根据浦东新区肺结核病例登记数据库,选取浦东新区2004-2008年城市人口活动性肺结核病例,作为本研究的调查对象（剔除世博拆迁地区病例,其余均纳入）。根据预先设计的调查表,通过筛选肺结核患者数据库和摘抄病史等方式,收集所有调查病例的基本情况、结核病登记、临床诊断治疗及合并症等信息。培训社区医生通过入户或电话随访,了解调查对象目前的生存状态和生存时间。对调查对象中所有死亡病例,从上海市疾病控制中心死亡统计信息系统中查询收集其死亡时间及死因信息。资料分析运用SPSS16.0软件,定量变量使用描述性统计分析,卡方检验,并使用单因素Cox回归统计方法对各个相关因素进行分析,筛选出影响肺结核死亡的各种危险因素,纳入比例风险模型（Cox回归模型）进行多因素分析。4.主要结果（1）、调查对象的人口学、结核病登记和临床信息分布情况经过筛选,去除误诊、失访病例,共有1570例肺结核患者纳入本研究。浦东新区2004-2008年城市人口活动性肺结核病例以中老年患者居多,40-59岁组占41.21%,大于60岁以上老年患者占35.35%；男性病例占73.31%,明显多于女性；初治肺结核病例的比例高,占84%；诊断分型绝大多数为继发型肺结核（Ⅲ型）,而原发型肺结核（Ⅰ型）和血行播散型肺结核（Ⅱ型）较少见；研究对象中咯血比例相对较少,占15.7%；有空洞的病例比例较高,占31%；首次痰涂片阳性者占44.1%,其余为涂片阴性或未查痰：病变严重者占有一定的比例,为38.7%；浦东新区城市人口肺结核患者的延误情况较为严重,就诊延误、确诊延误和发现延误分别占38.3%、33.6%和52.9%；在耐药情况调查中发现总耐药率为22.1%,耐多药率为4.1%；浦东新区城市人口肺结核患者共患疾病的比例较高,其中尤以合并糖尿病、慢性支气管炎伴感染以及心血管疾病等慢性疾病所占比例较大。（2）、调查中死亡患者的死因、人口学、结核病登记和临床信息情况分析经2至6年的随访观察,1570例调查对象中死亡236人,主要死因依次为肺结核（30.1%）、其他呼吸道疾病（29.2%）、肿瘤（20.8%）和心脑血管疾病（9.7%）等。浦东新区城市人口肺结核患者总病死率为15%,其中因肺结核病死率4.5%；全死因死亡随着年龄的增加而上升,70岁以上组上升趋势更加明显,因结核死亡总体趋势也是随着年龄的增加而上升,但40-59岁年龄组的病死率明显高于60-69岁年龄组,应加强关注；死亡病例中男性明显高于女性（X2=29.436,P<0.01）；肺结核死亡病例中复治比例明显高于存活病例。（X2=21.583,P<0.01）；诊断分型中血行播散型肺结核死亡占同一型肺结核的比例最高,但该型总体病例较少；死亡患者中咯血比例和空洞比例与存活患者无明显差异；肺结核死亡患者中尤其因结核死亡的首次痰涂片结果阳性比例明显高于存活患者（X2=58.951,P<0.01）；肺结核死亡患者中尤其因结核死亡的病变范围严重者比例明显高于存活患者（X2=46.567,P<0.01）；无论是就诊延误、诊断延误还是发现延误,死亡患者均略高于存活患者；死亡患者中的耐药及耐多药比例均高于存活患者；慢支感染、心脑血管疾病和糖尿病是死亡患者的主要并发症,全死因患者中合并肿瘤和两种以上合并症的比例较因结核死亡明显升高；研究还发现,确诊后第一年死亡比例最高,有48.7%的患者在第一年死亡,以后逐年死亡比例随着时间有下降的趋势,这一情况在因结核死亡病例中更为明显,确诊后有71.8%在第一年死亡,应重视肺结核患者在确诊后1年内的治疗。（3）、肺结核生存影响因素Cox模型分析结果将20项可能引起肺结核患者死亡的影响因素纳入单因素Cox模型分析。根据分析结果,将其中有统计学意义的因素引入Cox模型进行多因素分析,发现浦东新区城市人口肺结核患者全死因死亡的危险因素分别是老年患者、男性、首次痰涂片结果阳性、有就诊延误、病变范围等于或超过3个肺野、耐多药肺结核、共患慢性支气管炎伴感染；因结核死亡的危险因素分别为老年患者、首次痰涂片结果阳性和病变范围等于或超过3个肺野。单因素分析中发现,治疗分类中复治患者的死亡风险性更大。5.政策建议1、加强对老年肺结核患者的治疗管理和健康宣教。建议合并基础疾病的老年患者住院治疗,注意提高老年患者抵抗力及给予必要的营养支持。在治疗上,应根据实际情况采用个体化方案,提高老年患者的治愈率。此外,还应针对涂片阳性患者加强治疗管理及适当延长疗程,对于疗程2个月后涂片和培养未转阴的患者应及时检查结核菌药敏试验,鉴定是否有耐药的可能,以便及时调整方案,提高肺结核患者治愈率,降低死亡风险。2、采取综合干预措施,减少肺结核患者的延误。建议加大健康促进力度,提高公众结核病知晓率,同时加强结核病可疑症状筛查,以减少由于就诊延误而增加的死亡风险。在各综合性医院中,建立健全结核病早期发现网络,加强对各类医务人员结核病知识的培训,以减少医务人员的延误。3、重视结核病化疗管理,预防和控制耐多药肺结核。结核病化疗管理的重点对象是不规则治疗病人,疾病预防控制中心应建立相关制度和措施。在上海市“三位一体”结防模式下,社区、区疾控中心及结核病定点医院密切配合,共同提高患者的治疗依从性,使其彻底治愈,减少结核病复发及耐药。结防部门还应建立并完善读片例会制度,对不规则治疗及涂阳肺结核病人由临床专家读片讨论制定合理的化疗方案,提高患者治疗成功率。另外,应加大在耐多药肺结核防治上的投入,通过积极治愈耐多药肺结核患者,减少耐药菌在社会上的传播,以降低原发性耐多药肺结核发病率。4、联合其他临床部门,共同控制肺结核患者的共患疾病。临床上应注意对慢性支气管炎伴感染和肺结核这两种疾病的诊断及鉴别诊断,防止结核病漏诊而加重病情。此外,应注重对合并肿瘤及心血管疾病的处理,两病合并时可在综合性医院先处理更为严重的合并症,待病情稳定后再转结核病房治疗。5、将心理支持纳入到结核病患者管理工作中。针对复治和耐多药肺结核患者的社会支持现状,为他们提供疾病知识和心理支持,树立战胜疾病的信心,鼓励患者坚持治疗,进一步提高治疗的依从性,让他们在社会成员的关爱中恢复健康。

论文目录

• 中文摘要
• ABSTRACT
• 前言
• 研究内容与方法
• 研究结果
• 讨论
• 结论与政策建议
• 参考文献
• 附件：肺结核生存分析用调查问卷
• 综述
• 参考文献
• 致谢