赣榆区疾控中心皮肤病防治所江苏连云港（222100）
[摘要]通过对狂犬病病因的探索,提高对狂犬病的认识,使人们意识到一旦被猫、狗等动物咬伤,及时正确的处理伤口,可阻断狂犬病的感染。对于猫、狗咬伤的病人,未出血的皮肤咬伤、抓伤,破损的皮肤被舔,可规范全程注射狂犬病疫苗,只要出血,就立即进行伤口处理,并联合应用狂犬病血清或免疫球蛋白及疫苗,在伤口周围进行浸润注射,抗狂犬病的免疫血清按40IU/KG,免疫球蛋白按20IU/KG。通过对狂犬病暴露人群给予及时正确的伤口处理,并及时注射狂犬疫苗或联合应用免疫球蛋白。狂犬病是可防不可治的,只要认真做好狂犬病的伤口处理,根据需要及时注射狂犬病疫苗,或联合应用狂犬病免疫球蛋白,加大这方面的宣传教育力度,可以有效地减少狂犬病的发生。
[关键词]狂犬病传染病病毒伤口护理
狂犬病是由弹状病毒科狂犬病毒引起的人与多种动物共患的急性致死性传染病,一旦发病,病死率几乎100%[1],其潜伏期长,传染学家指出:第3次狂犬病流行高峰正在中国形成[2]其临床症状为特有的怕水,怕光,恐惧不安,咽喉痉挛,进行性瘫痪等症状,近年来随着社会经济状况的不断改善,人们饲养及接触各类宠物和各类野生动物人数不断增加,狂犬病暴露人群有增多趋势,其严重威胁着人民群众的生命。
1处置前的心理指导
患者在被动物严重致伤后,一般伤口出血,疼痛十分明显,往往害怕而十分焦虑、急躁,尤其在得知狂犬病的严重后果后,上述表现更为明显。对于这样的患者医务人员首先要耐心倾听患者的倾诉,并根据患者的性别、年龄、职业、文化层次,采取相应的交谈方式,安定其情绪,告诉患者只要及时正确处理伤口、注射疫苗和HRIG,狂犬病一般是可以预防的。在处理伤口和进行注射时,由于恐惧和疼痛,一些患者不能与医护人员配合,需要医护人员耐心地讲解伤口处理和注射疫苗与HRIG的重要性,安慰鼓励患者,以取得患者的配合。
2对猫、狗等动物咬伤后的伤口观察、处理及注意要点
被动物致伤后,狂犬病毒便可从破损伤口沿末梢神经侵入人体的中枢神经系统,导致脑脊髓炎而发病。有资料显示,被狂犬咬伤后,狂犬病毒可在伤口处停留3d或更长时间[2]。及时、规范、正确地处理伤口是防止病毒侵入,降低发病的重要手段。
2.1按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级
接触或者喂养动物,或者完好的皮肤被舔为I级。判定为I级暴露者,无需进行处置。裸露的皮肤被轻咬,或者无出血的轻微抓伤、擦伤为Ⅱ级,判定为Ⅱ级暴露者,应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤,或者破损皮肤被舔,或者开放性伤口、粘膜被污染为Ⅲ级。另外确认为Ⅱ级暴露者且免疫功能低下的,或者Ⅱ级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时,按照Ⅲ级暴露处置。判定为Ⅲ级暴露者,应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂,随后接种狂犬病疫苗。同时针对人群差异性进行有目的的、针对性的健康教育和家庭指导工作。
2.2实行正确的伤口外理
目前我国狂犬病暴露后不规范外理的情况普遍存在,它是狂犬病死亡率增高的主要原因之一[3],伤口冲洗用20%的肥皂水(或者其他弱碱性清洁剂)和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15min。然后用生理盐水(也可用清水代替)将伤口洗净,最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽,避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时,用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗,做到全面彻底[4]。然后用2%碘酊和75%酒精消毒伤口,向患者解释伤口不宜包扎和缝合,以免病毒在局部扩散和暴露,也不要随便在伤口上用药。
2.3合理、安全注射狂犬疫苗及狂犬免疫球蛋白,人被狂犬咬伤发病率是15%～30%,及时处理伤口及接种后发病率为0.15%[5],因此全程足量注射疫苗是防止狂犬病发作最有效的方法[6],具体方法如下
(1)确立接种人群；根据暴露伤口程度,Ⅰ级暴露无需注射；Ⅱ级暴露应立即接种狂犬病疫苗；Ⅲ级暴露应联合注射狂犬免疫球蛋白和疫苗。(2)接种部位:选择上臂三角肌肌内注射,婴幼儿上臂三角肌发育尚不完全,无法注射疫苗时可在大腿中部外侧区肌肉注射,禁止臀部注射,以防止疫苗注射在脂肪层而产生硬结导致接种失败。(3)接种时间:最佳时间在伤口暴露3h内注射最佳,或在24～48h内注射亦可,如未及时接种亦应及时接种,因为狂犬病的潜伏期可能是0.5～3个月,只要在潜伏期内注射都会有效的,接种时间要按0、3、7、14、28d全程注射,如在1年内可不用接种,5年内再次暴露的应重新接种5针。(4)由于狂犬病是致死性疾病,因此暴露后无任何禁忌症的,对孕妇、哺乳期妇女及婴幼儿等应及时、全程注射疫苗。(5)注射狂犬免疫球蛋白原则:越早越好,最多7d内仍然有效,及时彻底清创后,于受伤部位用本品总剂量的1/2作皮下浸润注射,余下1/2进行肌肉注射(头部咬伤者可注射于背部肌肉)。WHO建议,应尽可能多的在伤口部位注射,如果没有足够量的本品可用生理盐水对本品稀释2～3倍后使用。注射剂量按20IU/KG体重计算(或遵医嘱),一次注射,如所需总剂量大于10mL,可在1～2d内分次注射。随后可进行狂犬病疫苗注射,但2种制品的注射部位和器具应严格分开。(6)接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫,按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键,当某一针次出现延迟1d或者数天注射,其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。
2.4接种疫苗的注意要点
(1)告诫患者不应作剧烈运动,不喝浓茶、酒、不吃辛辣食物,同时应避免使用皮质醇类及免疫抑制剂。(2)贮存要求:于2～8℃避光保存和运输。(3)如有异物或有摇不散的沉淀,瓶体出现裂痕或过期失效等情况,不得使用。
3HRIG的使用
一般情况下,被动物致伤后,从接种第l针狂犬疫苗起需7d后才逐渐产生抗体,达到预防狂犬病的抗体水平需10~14d。HRIG是特异性狂犬病抗体,在病毒进入周围神经末梢前迅速中和伤口的病毒,阻断病毒向末梢神经组织移动,降低体内病毒浓度,延长潜伏期,给疫苗使用提供条件。
3.1HRIG的使用剂量HRIG使用剂量为20U/kg,在伤口彻底清洗和清创后,一般取总剂量的1/2作皮下浸润注射,余下的1/2进行肌内注射,所需剂量大于10m,l可在一二天内分次注射,要严格按体重足量注射,但不可过量,有资料表明超剂量使用会影响疫苗产生主动免疫。
3.2HRIG的局部浸润注射注射前要评估伤口,根据伤口的大小、多少和严重程度来判断使用的剂量。若解剖学结构可行,可将HRIG全部浸润注射到伤口周围,无论伤口大小和多少都要进行浸润注射,若使用剂量不足以浸润注射时,可用生理盐水稀释(最多3倍),再行局部注射。浸润注射时首先要视创面的大小在伤口内滴数滴HRIG,然后距伤口0.5~110cm处呈45b角进针,进针深度应超过伤口的深度,先进针至伤口的基底部,边注射药液边退针,并转换方向于伤口边沿做12点6点方位(取对应两点呈垂直和左右方向做环行全层注射),避免多次进针。在进行头面部伤口浸润注射时,宜浅层注射,避免伤及面部神经。手指与脚趾在行局部浸润时,要沿两侧纵向注射,防止浸润注射过量使血流受阻引起间歇综合征。伤及口腔黏膜时,可用适量HRIG加生理盐水稀释后含漱20mim,再涂擦HRIG原液于黏摸上。
3.3HRIG的肌内注射当全部伤口在进行局部浸润注射后尚有剩余剂量时,要将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉内。当伤口位于头面部、上肢及胸部以上躯干时,要将剩余的HRIG注射到伤口同侧背部斜方肌内。当伤口位于下肢或胸部以下躯干时,将剩余的HRIG注射到伤口同侧大腿前外侧肌肉内。
3.4注意事项注射HRIG应与疫苗同时进行,接种疫苗7d后不主张注射HRIG。在注射HRIG前要叮嘱患者进食,防止注射时出现晕厥。注射部位要与接种疫苗部位严格区分,不可同部位同时注射2种药液,防止两者发生抗原抗体中和反应,导致免疫效果受到影响。
4注射后的指导
要告之患者被动物严重致伤后果的严重性,不可掉以轻心,要求患者坚持完成全程疫苗的接种,尤其是对机体产生抗体非常关键的头3针,要按接种时间严格进行,每次接种后要留院观察30min方可离开。由于这些患者伤势严重或多处受伤,注射的次数又多,须瞩患者近期内不要洗澡以免感染,可酌情使用抗生素或精制抗破伤风抗毒素预防伤口感染。全程注射期间禁止过量饮酒、饮浓茶或咖啡、食用刺激性食物和剧烈运动或重体力劳动,避免引起疫苗反应和影响疫苗的免疫应答,尽量避免使用皮质醇类激素、免疫抑制剂。
5防制对策
(1)卫生防疫工作者应加大宣传力度,提高群众自我防病意识,使广大群众能够了解有关狂犬病的预防知识,被动物咬伤后能正确处理伤口并及时到防疫部门就诊。(2)积极对犬类免疫接种,建议政府加大犬的管理力度,对流浪犬应捕杀,公安部门应加强养犬准入制度管理。(3)狂犬病暴露人群到门诊就诊后,医务人员应正确处理伤口,根据伤口暴露情况及时注射狂犬疫苗或联合使用狂犬病人免疫球蛋白。(4)按时检测狂犬抗体,接种失败者要继续接种疫苗。
6小结
狂犬病III级暴露是动物致伤中最严重的一种,若处理不当极易患上狂犬病而危及生命,对这类患者及时、规范的处理是预防狂犬病发生唯一有效途径。由于我们对这类患者处理得当,注重对患者处置前后的健康教育,严格进行伤口的处理,正确使用HRIG及对疫苗的全程注射,故医务人员科学、规范、及时地处理,是取得免疫成功的关键。
参考文献
[1]CelliBR,CoteCG,MarinJM,etal.Thebody-massindex,air-flowcaoacityindexinchronicobstructivepulmonarydisease.NEnglJMed,2014,350:1005-1012.
[2]相毅,沈平.钦州市2013年至2014狂犬病流行病调查分析[J].中国预防医学杂志,2015,4:300～301.
[3]俞晓晔,沈强,夏家骠.苏州市狂犬病防治对策初探[J].江苏预防医学,2014,18(2):23～24.
[4]高慧芳.42例狂犬病患者的临床分析与护理干预[J].当代护士,2013,10:49.
[5]迮文远.计划免疫学[M].第2版.上海:上海科学技术文献出版社,2002:570.