李怀玉（砚山县中医院云南砚山663100）
【中图分类号】R656.2+4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)32-0059-02
【摘要】目的总结修补切口疝治疗的临床经验。方法回顾性分析20例腹壁切口疝患者资料,修补术所用补片材料为聚丙烯补片,术后腹部加压,预防性使用抗生素并放置引流,随访1-2年患者的并发症和复发率。结果患者术后10-21天左右患者均痊愈出院。15例患者获得随访,2例(10%)复发,经再次修补后治愈。结论采用补片修补腹壁切口疝效果良好,手术损伤小,术后恢复快,围手术术期妥善处理可避免引起术后并发症。
【关键词】腹壁切口疝补片
我们2002年1月2009年8月采用补片修补腹壁切口疝20例,取得很好效果,报道如下。
1临床资料
1.1一般情况
本组20例,男16例,女4例,年龄52-75岁,平均62岁;20例患者疝环直径5-10cm,平均7.5cm。切口疝部位:右上腹经腹直肌切口9例,上腹正中切口疝5例,下腹正中切口疝4例,右下腹经腹直肌切口疝2例。20例中5例为复发疝。有13例伴有促使腹腔压力增高的疾病如COPD、前列腺肥大、肝硬化腹水、便秘等,有2例伴有糖尿病史。
1.2修补材料
聚丙烯补片用于修补无腹膜缺损的病例,共17例;腹膜缺损的病例,共计3例,我们采用游离部分腹膜修补,再用补片。
1.3术前准备
由于腹壁切口疝病人多为老年人,并存病多,故术前需根据其具体情况采取相应的治疗措施:1）由于切口疝内容物可能为肠管,故术前必须行常规肠道准备。2）对于切口疝病人,由于腹腔内容物突出时间长、量大,造成腹腔容量减小,腹内压下降,故术前应予腹带加压包扎以尽量将疝内容物还纳腹腔。
1.4手术方法
16例均采用连续硬膜外麻醉,4例采用全身麻醉,以确保术中肌肉松弛。切除原手术切口瘢痕,原有补片若不影响本手术原则上不特殊处理;精确解剖筋膜缺损边缘,分离解剖肌筋膜前壁距缺损缘5cm以上并成周围样,若补片放于肌腱膜后要同样分离出腹膜肌腱膜间隙。疝囊腹膜缺损少能闭合腹膜者用聚丙烯补片修补;腹膜缺损大,不能闭合腹膜者用腹膜自身修补腹膜后,再用补片修补。补片放置在肌筋膜前或肌筋膜后,补片裁剪要大,补片边缘距肌筋膜缺损缘5cm以上,用可吸收线做间断缝合固定补片,严格止血,在补片前置多孔硅胶管1根,戳孔引出,逐层缝合切口。术后使用沙袋适当加压,引流管接低负压吸引闭式引流,一般术后1-3d无引流液时可拨管。
2结果
20例患者中,切口一期愈合者17例，二期愈合3例。术口感染2例,术后经换药,酒精纱布覆盖,切口二期愈合。本组15例均得到随访,随访2-72个月，2例复发。
3讨论
腹壁切口疝是腹部手术后常见的并发症,发生率2%-11%,约1/3的手术切口疝伴有症状,并且有明显的向病情加重发展和复发的趋势,传统术式复发率高达30%-50%[1]。多发生于反复、复杂的腹部大手术后。腹部手术如切口获得一期愈合,则切口疝的发病率通常在1%以下,但如发生切口感染,发病率可达10%。本组中切口疝发生者中,经腹直肌阑尾切除术切口感染5例,占25%,这说明切口疝出现与原切口的愈合不良有一定的关系。
术中缝合层次有错,对合不当,缝合过于稀疏,麻醉效果不佳,强行拉拢创缘缝合引起组织撕裂;引流管或引流条经原切口引流或拔除引流管时间延迟,局部形成窦道,减弱创口愈合作用,严重的引起创口愈合不良,造成切口崩裂、切口疝;或手术时操作粗暴,致较多肌肉损伤,或者因止血不彻底发生创口血肿,切口疝发生机率增高[2]。本组前列腺摘除术后15d发作，直肠癌行DIXON术出院后2周发作。这2例很可能就是以上原因导致的。术后切口疝即刻发生更与手术操作有关。切口疝修补术后又复发切口疝也可能与此有关。
切口疝多见于纵切口。这是因为除腹直肌外,切断了所有横行走向的腹壁各层肌肉、腹膜和筋膜的纤维以及神经缝合后,又容易受到肌肉的横向牵引力而易发生哆裂。此外如切口在腹白线上,该处血运差,故愈合后的疤痕软弱,而横形切口不伤神经,肌膜也不切断,而切断的肌肉愈合后仅多形成一个腱划,一般不影响功能,故术后发生创口崩裂机会较少。本组发生切口疝绝大多数均为纵切口,尤以正中切口、腹直肌切口为多。
术后腹内压过高,如术后腹胀、呕吐、腹水、慢性支气管炎或并发术后肺部感染所致的咳嗽,便秘或前列腺增生所致排尿困难,导致缝线或组织撕脱,从而诱发切口疝。术前术后各种导致血浆蛋白量低下的原因如乙肝、上消化道出血等也易招致切口愈合不良及切口疝发生。本组病例中合并COPD者6例,腹水2例。因此,吸烟的病人应劝其戒烟,慢性气管炎急性发作者应加强抗炎、止咳、平喘治疗。前列腺增生病人使用e受体阻滞剂以解除排尿困难,术后还要特别注意防治肺部感染和保持大便通畅,从各方面防止腹内压升高以避免切口疝的发生。加强营养支持,防治导致血浆蛋白下降的原发病。防治各种并发症,均有益于预防切口疝。
腹壁切口疝手术必须放置引流，其目的是减少术后伤口的积液，达到减少感染机会以便补片与腹壁组织粘附牢固，以减少疝复发的机会。放置引流物的时间由引流量来决定[3]。如果1d引流量<10ml就可以拔除引流物。本组病人术后均放置引流管。
参考文献
[1]孔中宇.补片修补切口疝23例分析.实用诊断与治疗杂志[J],2006,4(20):294-295.
[2]刘强,杨兴龙,武彪.腹部切口疝23例报告.实用临床医学[J],2006,8(7):69-71.
[3]孙晓光,梁正,葛晓明等.巨大腹壁切口疝的无张力修补治疗.中国现代医学杂志[J],2007,21(17):2664-2666.