论文摘要
研究背景:糖尿病作为急性脑梗死的一个独立的危险因素早已被医学界公认,随着社会的发展,人们生活水平的日益提高,糖尿病及其并发症对人类生活质量的影响越来越明显。与非糖尿病人群相比较,糖尿病人群中动脉粥样硬化的患病率较高,发病年龄低,病情进展也快。糖尿病可以导致脂质代谢异常,引起高脂血症,增加血液粘稠度,减慢血流速度,使血小板功能和体内抗凝作用异常。上述这些因素均可作为糖尿病患者合并脑梗死后临床表现更严重、预后更差的理论基础。研究表明,糖尿病患者的脑血管病发生率是非糖尿病者的2倍,而且血糖水平高低与脑梗死面积、症状轻重及神经功能恢复相关,血糖愈高,预后愈差,病死率也愈高。急性脑梗死患者临床常伴有高血糖,国外研究者发现在急性脑梗死患者中约28%存在高血糖,而且这些患者在发病前并没有明确的糖尿病病史。传统的观点认为急性中风时血糖升高是急性应激的结果,由于局部缺血缺氧激活了下丘脑—垂体—肾上腺轴,导致皮质醇和儿茶酚胺类激素增多,进而引起血糖的升高。而进一步深入研究表明,急性脑梗死时的高血糖不仅是一种单纯的非特异性生理应激反应,还可能由于组织损伤引起大脑内一系列激素及代谢改变、局部缺血刺激大脑内的葡萄糖调节中枢、细胞因子的产生所引起的胰岛素抵抗以及未被发现的隐性糖尿病的存在等原因。人们发现,对于非糖尿病患者,高血糖的存在也能够加重脑梗死的临床症状,增高其住院死亡率,并且使其功能预后更差。研究显示,高血糖能够减少大脑局部缺血区域及其周边组织的血液灌注,扩大梗死面积;高血糖使局部缺血组织中大量乳酸堆积,引起线粒体功能障碍,大脑细胞酸中毒;高血糖破坏脑内钙离子平衡,导致过多的钙离子流入细胞内,并且影响早期再灌注时钙离子的回流,进而引起线粒体的损伤以及神经细胞的死亡;高血糖能够破坏大脑内凝血纤溶机制的平衡,破坏局部微循环;高血糖还能够通过多种机制促进大脑内氧化应激和局部炎症反应;此外,高血糖破坏血脑屏障的完整性,增加其通透性,引起局部脑水肿的发生。因此,高血糖的存在能够加重急性脑梗死患者的大脑损伤,影响其功能预后。近年来,国内外多项临床研究探讨了急性脑梗死患者血糖水平与临床预后的关系,结果发现,高血糖能够增加急性脑梗死患者的神经系统损伤和并发症的发生,因此,对于急性脑梗死患者的高血糖是一个不容忽视的重要问题。积极降糖治疗有望控制病情的发展,防止梗死灶进一步扩大,减少大脑损伤,并降低病死率。研究目的:本研究通过对974例急性脑梗死患者的临床回顾性分析,探讨了急性脑梗死患者空腹血糖、血脂及血压等因素分别对其再发、住院天数及死亡的影响,为进一步进行降糖干预治疗以预防脑梗死再发、减少住院天数及降低脑梗死后死亡率奠定理论基础。研究对象与方法:1、研究对象:1996年2月～2006年12月住院治疗的急性脑梗死患者974例,经头颅CT和MRI证实,符合1995年全国第四届脑血管病学会制定的诊断标准。其中男性646例,女性328例;年龄31～98岁（平均67.0±11.6岁）;平均住院天数24.0±21.2天。2、研究方法:①病例收集:记录入选病例入院次日清晨空腹血浆葡萄糖水平（葡萄糖氧化酶法测定,单位mmol/L）,血浆总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）水平（mmol/L）,及入院当日血压水平（mmHg）。并记录患者发病年龄、入院时间、住院天数。②电话随访:随访内容主要包括脑梗死再发次数（再发以症状+头颅CT为标准）,及是否合并糖尿病、高血压。③数据整理分析:分析年龄、性别、血糖、TC、TG、LDL、HDL及收缩压、舒张压水平等各因素与再发次数、住院天数及死亡的关系。将所得数据按照血糖水平分为以下几组:≤5.5mmol/L组、5.6～6.0mmol/L组、6.1～6.9mmol/L组、7.0～11.1mmol/L组和＞11.1mmol/L组,比较各组间再发次数、住院天数及死亡率的差别。3、统计分析:应用SAS 8.2软件对数据进行统计学分析。各因素与再发次数和住院天数的关系采用多元线性回归,与死亡的关系采用Logistic回归分析,OR＞1认为该因素为危险因子。按血糖和血脂水平分组后各组死亡率的比较采用卡方检验,各组住院天数和再发次数比较采用Kruskal-Wallis检验。以P＜0.05认为结果具有统计学意义。结果:1、入选病例中120例（12.3%）既往有脑梗死病史,854例为初次发病;2型糖尿病患者241例（24.7%）,非糖尿病患者733例;有高血压病史者632例（64.9%）,无高血压病史者342例。2、复发与各因素的关系:复发患者中糖尿病例数多于无复发的患者,即伴有糖尿病的急性脑梗死患者更容易复发。脑梗死复发次数与其入院空腹血糖（FPG）水平呈正相关关系,（P＜0.0001）,即随血糖水平升高脑梗死再发增加,而性别、年龄、血压、血脂、有无高血压、糖尿病史及是否为初次发病等因素与脑梗死的复发次数关系不显著（P＞0.05）。3、住院天数与各因素的关系:多元线性回归结果显示,急性脑梗死患者住院天数与年龄（P=0.0008）、空腹血糖水平（P＜0.0001）呈正相关,而与其他各因素关系不显著。即患者年龄越大、FPG越高其住院天数越长,而有糖尿病病史者反而住院天数相对较短。4、死亡与各因素的关系:Logistic回归结果显示,急性脑梗死患者年龄[OR=1.044,95%CI（1.012,1.076）,P=0.0063]、入院空腹血糖水平[OR=1.954,95%CI（1.522,2.510）,P＜0.0001]与其死亡的发生呈正相关关系,而与其他各因素关系不显著。因此认为年龄、入院空腹血糖水平为急性脑梗死患者发生死亡的危险因素。5、按血糖水平分组后各组间死亡率、复发次数、住院天数的比较:血糖水平≤5.5mmol/L组548例（56.3%）,5.6～6.0mmol/L组115例（11.8%）,6.1～6.9mmol/L组122例（12.5%）,7.0～11.1mmol/L组156例（16.0%）,＞11.1mmol/L组33例（3.4%）,统计分析结果显示各组复发次数及死亡率之间差异有统计学意义（P＜0.0001）,随血糖水平升高,急性脑梗死患者复发次数及死亡率增加。≤5.5mmol/L组与＞11.1mmol/L组住院天数之间差异显著（P＜0.0001）,血糖水平＞11.1mmol/L组住院天数延长。6、非糖尿病患者血糖水平与脑梗死复发、住院天数和死亡的关系:既往无糖尿病病史的患者其入院空腹血糖水平与脑梗死复发次数（P＜0.0001）、住院天数（P＜0.0001）和死亡[OR=2.308,95%CI（1.797,2.964）,P＜0.0001]呈正相关关系,无论患者在入院前有无明确的糖尿病史,入院时的空腹血糖水平增高都可能增加今后脑梗死复发的风险,影响其短期预后,延长住院天数,预测今后死亡的发生。7、按血脂水平分组后各组间死亡率、复发次数、住院天数的比较:分别按TC、TG、LDL、HDL分组后各组间死亡率、再发次数和住院天数间差异无统计学意义,急性脑梗死患者入院时血脂水平与住院天数的长短、死亡之间与无显著联系。高TC、TG、LDL水平和低HDL不能够预测急性脑梗死患者的复发。8、按血脂与血糖水平交叉分组后发现空腹血糖和血浆TC、LDL水平共同升高是急性脑梗死患者住院天数延长和死亡率增加的重要危险因子。结论:1、近一半的急性脑梗死患者空腹血糖水平异常,约四分之一伴有2型糖尿病。随血糖水平升高患者住院天数延长,再发次数及死亡增加。入院时空腹高血糖可能能够增加急性脑梗死患者再发的风险,延长住院天数,增加死亡率。2、急性脑梗死患者住院天数和死亡与其发病年龄呈正相关,提示急性脑梗死患者发病年龄越大可能其病情更严重、预后更差。而患者性别、入院血压、血脂水平、是否初次发病及有无高血压、糖尿病病史等因素可能对脑梗死复发次数、住院天数、死亡的影响不大。但血浆TC、LDL与血糖水平共同升高则是急性脑梗塞住院天数延长和死亡率增加的危险因素。3、对于伴有空腹血糖升高的急性脑梗死患者,无论是否伴有糖尿病,在发病早期给予降糖干预治疗都可能减少脑梗死再发的风险,缩短住院时间,降低死亡率。