论文摘要
医院是知识密集型组织,医疗是高技术含量、多专业协作的特殊专业,随着我国社会经济的发展、人民群众生活水平的提高、疾病谱的改变、社会老龄化进程的加快,国家医药体制改革进程的不断推进,医疗市场的竞争也日益激烈,提高医疗技术水平是医院永恒的主题,而先进的医疗技术运用和发展离不开优秀的医学人才,实施人才强院战略,是医院可持续发展的一个必要手段。我国住院医师培训始于1921年,于2010年年初在上海率先建立与国际接轨的“统一标准、统一考核”的住院医师规范化培训制度,我国是目前世界上为数不多的尚未建立系统的住院医师培养体系的国家。以美国为例的西方医学教育经历了三次重大改革,2010年12月Lancet发表了《新世纪医学人才培养》（Health Professionals for the New Century）报告,全面阐述了以职业胜任力为核心的全面医学人格的塑造,国外对临床医师胜任力研究始于上世纪70年代的美国,而国内在此方面的研究起步较晚,且目前我国尚无对临床医师核心胜任力的明确界定。目前临床医师选拔与培养存在普遍问题：①人才选拔注重表象；②选拔评分项目笼统,如科研项目,论文课题作为主要评分项目；③培养方式缺乏针对性,培训内容并不针对能力弱项；④用人并非其所长,人岗匹配不佳。如何客观地评价、预测医学人才、如何有效地设计人才评价指标、制订有针对性的人才培训方案是目前医院面临的重要问题。正如以美国为代表的发达国家近年来为提高住院医师培训质量以改善医疗保健质量,提出了要开展胜任力本位教育（Competency-based Education）和胜任力本位评价（Competency-based Assessment）,即医学教育和教育培训的考核评价。胜任力模型的运用可以有效帮助医院在人员选拔与培养方面作出客观、科学的评价,并对现有人才培养模式的成效提供决策依据。本研究的目的是在查阅国内外关于临床医师胜任力相关文献的基础上,通过专家访谈及Delphi法专家咨询,探索性地建立《上海市三级甲等综合性医院临床医师胜任力模型》,并通过该模型的应用,测量上海市某三级甲等综合性医院（下简称为A院）临床医师胜任力现况,评价A院对临床医师选拔与培养方面的成效,找出临床医师培养的不足之处。通过本研究,为A院进一步完善临床医师培养、促进医院人才队伍的建设,提供决策依据,也为上海市三级甲等综合性医院利用临床医师胜任力模型改善临床医师的选拔与培养提供评价工具。本课题的研究内容主要包括：上海市三级甲等综合性医院临床医师胜任力模型；分析A院临床医师培训与教育状况；A院临床医师医疗、教学、科研绩效；A院临床医师胜任力状况；比较A院优秀临床医师与普通临床医师胜任力的异同点五个方面。研究方法采用文献查阅、专家小组法、Delphi法专家咨询、临床医师胜任力自评问卷、主管人员评价问卷,本研究数据统计分析采用SPSS19.0,其中本次研究问卷发放共计三个部分,第一部分为Delphi法专家咨询（两轮）,共计发放32份,两次有效回收率为100%。第二部分为临床医师胜任力自评问卷调查,发放300份,有效回收276份,有效回收率92%。第三部分为主管人员对临床医师胜任力评价问卷调查,发放276份,有效回收276份,有效回收率100%。本课题通过研究构建了上海市三级甲等综合性医院临床医师胜任力模型共计3个一级维度（包括认知、技能、个性态度及价值观）,10个二级维度（包括核心知识、知识获取及运用、临床操作技能、临床思辨能力、临床教学能力、临床科研能力、人际交往能力、管理能力、心智习惯、情感与道德）,54个三级维度（包括临床医学知识、手术操作技能等,详见表2）。专家对每个指标的权威系数最高为0.91,最低为0.68,三个维度的协调系数分别为W=0.58,W=0.25,W=0.30,P值均小于0.001,评价指标可取。通过该模型的运用,对A院临床医师胜任力调查结果发现,A院的临床医师总体胜任力（平均分为4.22分）处于高水平,主管评价与自我评价结果一致,差异没有统计学意义（P>0.05）,A院的临床医师在知识运用与获取（平均分为4.20分）、临床操作技能（平均分为4.28分）、临床思辨能力（平均分为4.30分）、临床教学能力（平均分为4.22分）、人际交往能力（平均分为4.41分）、管理能力（平均分为4.16分）、心智习惯（平均分为4.34分）、情感与道德（平均分为4.35分）方面都处于高水平,但是A院临床医师的人文类知识处于中等水平,其中包括妇幼保健知识（平均分为3.42分）、计划免疫知识（平均分为3.46分）、卫生经济学知识（平均分为3.47分）、卫生政策知识（平均分为3.54分）、医疗法律知识（平均分为3.64分）、社会学知识（平均分为3.83分）等。A院临床医师的临床科研能力（平均分为3.93分）处于中等水平,特别是科研选题能力（平均分为3.85分）、科研实施能力（平均分为3.95分）、论文撰写能力（平均分为3.90分）。另外,在调查中我们还发现有19.6%的临床医师认为被给予的手术/操作机会少,尤其集中在30岁以下的年龄段。通过单因素研究发现不同性别、部门、毕业院校间的临床医师胜任力无显著差异。总体上,临床医师年龄越大,胜任力评分越高。不同学历的临床医师在临床教学和临床科研能力上的胜任力有显著差异,总体上,学历越高,该胜任力评分越高。职称越高的临床医师,胜任力评分越高。不同部门和不同毕业学校的临床医师在胜任力上无显著差异。总体上,操作机会越多的临床医师胜任力越强,参加人才培养计划（优秀组）的临床医师比未参加人才培养计划（普通组）的胜任力强。在控制临床医师的基本特征和操作机会后,是否入选人才培养计划是影响胜任力评分的显著影响因素。认知、技能、个性态度及价值观三个维度胜任力还与医疗、教学、科研绩效有关。只有通过提高临床医师的胜任力才能确保医疗、教学、科研水平的长足发展。根据调查结果,对A院在改善住院医师和专科培训规划提出几个方面的建议：①A院应重视对年轻临床医师的带教,如明确责任导师的资历、医院提供配套激励措施等。②A院应重视临床医师的人文知识结构教育,着力提高临床带教人员的人文素养,可以多借鉴国外的医学教育形式,如可推行临床PBL（Problem-Based Learning, PBL）教学方式。③A院要建立以完善临床诊治水平,提高医疗质量为科研根本目的的理念,进一步端正各级医师从事科研工作的科研意识,使其明白临床科研不光只是为了SCI和职称晋升,医院应多加强基础与临床的合作,加强学科、实验室、临床标本库等科研资源的建设,为临床医师从事科研工作创造良好的工作环境和科研平台。④A院要注重营造临床医师医教研能力全面发展的氛围,通过多种形式的医疗教学活动,提高各级医师对临床工作重要性的认识,使其扎根临床提升科研与教学水平,形成重视临床医疗教学科研全面发展的良好氛围。