韩维光（辽宁省营口市中医医院辽宁营口115000）
【中图分类号】R765【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)8-0223-02
血涕和（或）后吸血涕是鼻部疾病的较常见的症状之一，也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔邻近病变出血经鼻腔流出者。但因鼻腔各部隐蔽，常规检查不能全面查及病灶，加之有时患者的临床症状不典型，故易误诊误治。实践证明，内窥镜下手术处理鼻腔、鼻窦良性病变和炎症，是有效而且安全的。随着鼻内窥镜的普及，鼻内窥镜的检查术是否值得开展？2000年11月—2010年6月我科使用鼻内窥镜对56例有此症患者的鼻腔等各部进行全面检查，以明确出血原因及部位，从而得以进行病因治疗及局部处理，取得了满意效果，报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料56例中，男31例，女25例；年龄15～60岁，其中15岁1例，其他皆为25岁以上者。病程：1～6个月49例（87.5%），半年以上者7例。血涕25例，后吸血涕8例，两者兼有者23例。
1.2检查方法常规摄鼻窦、鼻咽、颅底等X线片，必要时作CT、MRI检查。若为有创性镜检（如上颌窦、活检等）则先查血常规、出凝血时间。采用BD型（沈大产）外径4mm，长17.5mm的各种视角鼻内窥镜及配套器械。疑有鼻腔病变的，鼻咽腔经鼻腔喷雾地卡因2～3次，1%地卡因肾上腺素棉片行鼻腔粘膜表面麻醉后，除镜检鼻腔各部外，并常规镜检鼻咽腔；疑有鼻咽腔病变的，则与鼻腔一并检查；当镜检上颌窦时，视鼻腔、口腔及X线片所示窦腔发育状况等，择优选取或下鼻道、或尖牙窝进路。前者麻醉下鼻道，后者予2%利多卡因肾上腺素液尖牙窝粘膜下侵润麻醉后，直接观察鼻腔、鼻咽腔，及窦腔内情况。如需要取活检，可以在内窥镜指示下，将套管与欲取活检的部位成一直线，固定好套管，拔出内窥镜，插入活检钳钳取标本。检查结束后，拔出套管，上唇复位后稍加揉压，不必缝合口腔粘膜。
2结果
镜检的56例中，除7例经影像学及内窥镜检查未见明显异常外，49例均有病变。其中，病变明显与血涕、后吸血涕有关37例：鼻咽低分化鳞癌4例；未分化癌及淋巴上皮癌各1例。上颌窦出血性息肉和出血性坏死性息肉各9例；出血性息肉伴窦内陈旧积血1例；出血性息肉伴囊肿、鳞癌各1例。中鼻道内出血性息肉4例；下鼻道后部静脉丛明显扩张、浅表3例；恶性黑色素瘤、肉芽组织，以及鼻中隔后部小毛细血管瘤各1例。12例血涕或后吸血涕与病变无明显相关性：上颌窦部分粘膜息肉样变5例，上颌窦浆液囊肿1例，上颌窦粘膜轻度增厚2例，慢性鼻咽炎4例。
3讨论
镜检适应证为：（1）用间接鼻咽镜检查后鼻孔、鼻咽腔失败或窥检不清。（2）鼻咽腔影像学检查虽示无明显病变，但仍需除外有关病变。（3）鼻腔疑有病变而用前鼻镜窥检不到。（4）影像学检查示上颌窦、鼻咽腔有病变。
在56例血涕和（或）后吸血涕的病例中，经内窥镜检查无病变者7例（12.5%），无明显相关性病变者12例（21.4%），此两种情况的患者均有时涕内含微量血或血丝，我们认为可能与气候干燥或在干燥环境下生活、工作，使鼻腔、鼻咽腔粘膜产生改变致不适感，擤涕或回吸涕时用力过大等因素有关。病变与血涕和（或）后吸血涕明显有关者37例（66.1%）。
鼻咽癌6例中，1例女性患者，只有血涕，颈部及颅神经无异常。镜检鼻咽腔顶后有腺样体样组织，触之易渗血，经两次活检方确诊为淋巴上皮癌。2例为单侧分泌性中耳炎，偶有少量回吸血涕。3例仅有血涕和（或）后吸血涕为唯一的阳性体征。因而，对影像学检查未见异常的此类病例应仔细检查鼻咽腔，内窥镜检查有软组织增厚者应行活检。有时需经2次甚至3次活检方能确诊。
上颌窦有与血涕和（或）后吸血涕有关的病变，而鼻腔无肿物者21例，其中出血性息肉12例（57.1%）；出血性坏死性息肉9例（42.9%）。前者影像学检查上颌窦见密度增高，无骨质改变。镜检整个或部分窦壁有红或浅红色息肉样肿物，易出血。后者影像学检查上颌窦密度增高，且有窦腔扩大，部分病例有明显骨质破坏，临床易因此诊断为恶性病变。内窥镜检查时出血多，窦腔内充满红色息肉样肿物，部分有灰黄色坏死样组织，不易抽吸掉。此两种病变均于内窥镜下活检确诊。对于后者，即使上颌窦根治术后，亦应将病变组织再次病检，以慎重除外恶性肿瘤，避免误诊。
由此可见，现代发展起来的鼻内窥镜检查术明显优于一般检查方法，且简单易行，可在表麻、局麻下于门诊完成。直接观察鼻腔隐蔽或较隐蔽部位，尤其是鼻腔的后部和后鼻孔侧壁等部位。无损伤或损伤小，无痛苦或痛苦极小。关键是可以检查出传统检查方法不能检出的病灶。使用可弯性直视活检钳易于采取病理组织，诊断准确性高，是重要的检查手段。