高惠芬（无锡市第二人民医院江苏无锡２１４０００）
【中图分类号】Ｒ４７３．７【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０３２０－０１【摘要】目的：探讨漏斗胸微创术矫治患者围术期的护理措施。方法：对２９例漏斗胸患者围术期给予心理护理、呼吸道准备、加强营养，术后严密观察生命体征并进行呼吸道管理、疼痛和腹胀的护理及出院宣教。结果：１例患者术后８天并发钢板移位，其余２８例均顺利出院。术后２个月出现钢板移位１例，其余患者矫形均达到预期效果。结论：漏斗胸患者应加强术前术后护理，尤其加强出院宣教，从而预防钢板移位的并发症。
【关键词】漏斗胸；微创手术；围术期护理漏斗胸是小儿的一种胸壁畸形病变，主要是在小儿生长发育过程中胸骨向后凹陷引起的胸廓畸形，严重影响患儿的生活质量，患儿常因胸骨压迫心肺引起胸闷、气急等症状和外观畸形而就诊。漏斗胸传统的治疗方法包括胸骨翻转法和胸骨抬举法两大类。这些手术的共同特点是切口长、出血多、创伤大，需切断多根胁骨，术后并发症多，护理难度较大，且远期效果不佳。而微创法是一种微创矫形术，在胸腔镜下通过钢板内固定来矫正胸骨畸形。此种术式手术时间短术后恢复快，矫形效果较好，是目前国际上较先进的漏斗胸矫形手术。我院胸外科于２０１４年８月成功开展了微创漏斗胸胸骨后支架法微创术矫形术取得了良好的效果，现将护理体会介绍如下：１临床资料１．１一般资料本组２９例，男２３例，女６例；年龄４～２０岁。漏斗胸内陷深度平均４．５ｃｍ。２术前护理２．１心理护理２．１．１患者的心理准备患者入院后，多惧怕打针及对环境的陌生，医务人员应主动关心患者，消除患者的心理障碍，使其能配合医务人员的治疗。２．１．２家属的心理准备患者要做手术，家属都会有很多疑虑和担忧，所以手术决定后，由负责医生向家属说明手术的必要性、简要经过以及可能发生的危险、并发症和预防措施。护理人员在此基础上进一步安慰家属，以掌握其心理状态，及时解决其心理问题，使患者对手术正确认识能缓解一定的心理压力及配合手术治疗。２．２营养支持术前需对患者的营养状况进行评估，讲解术前营养支持的重要性及必要性，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，如肉、蛋、奶类，新鲜水果和蔬菜，以增强手术耐受力。２．３呼吸功能训练：患者胸廓畸形常压迫心脏和肺，导致肺活量减少，功能残气量增多，活动耐量降低，易引起呼吸道感染，影响呼吸和循环功能。因此术前应进行有效的呼吸功能训练。漏斗胸５例患者均于术前５天开始呼吸功能训练．（１）腹式呼吸：患者取平卧位，一手放在胸前，一手放于腹部，胸部尽量保持不动。吸气时腹部鼓起，呼气时凹下。（２）缩唇呼吸：闭嘴经鼻吸气，呼气时将唇收拢成吹口哨状，使气体缓慢地通过缩窄口唇，吸气与呼气比为１：２或１：３．（３）暴发式咳嗽：深吸气屏气：２～３秒———开放声门———迅速收缩腹肌将痰咳出。（４）小声咳嗽式发声咳嗽：深吸气———轻轻小声咳嗽———咳出痰液。２．４术前准备（１）术前常规行血尿常规、血型、出凝血时间、肝肾功能、电解质，并测量体重、胸部Ｘ线、心电图、心脏彩超及胸部ＣＴ等检查；分别测量胸廓横径及漏斗指数，据此选用合适的特制钢板并弯曲成正常胸廓“弓”形。同时要向患者及家属交代各项检查的目的和要求，使其能积极配合手术。（２）术前１天常规术前准备，护士指导患者进行有效咳嗽、咳痰和腹式呼吸锻炼，训练床上大小便。保持病室环境清洁安静，保证患者睡眠，必要时遵医嘱予镇静安眠药物口服。３术后护理３．１病情观察病情观察：术后监测患者心电、血压、血氧饱和度、神志、胸腔引流液的流速、性状及引流量，防止并发症发生。微创手术并发症包括，气胸及皮下气肿：术后患者胸部双侧伤口，常规操作侧放置胸腔引流管而对侧不放。
严密观察对侧呼吸的频率、节律、深浅及呼吸音的变化。保持胸腔引流管通畅，４８ｈ后摄片显示无气胸方可拔管。同时在引流管周围切口处放置无菌凡士林纱布，亦可有效防止气胸及皮下气肿的发生。（２）出血及血肿：术后患者出现心率增快，血压下降，出冷汗，胸腔血性引流液≥１００ｍｌ／ｈ，应及时通知医师并协助处理，警惕胸腔出血。（３）支架移位：多因支架固定于肋骨骨膜上不牢靠所致。本组５例患者术后均常规放置胸腔引流管，未出现任何并发症。３．２体位漏斗胸矫治术后体位特殊且重要，不同于一般胸科手术，术后选择硬板床，保持平卧位，不要使用海绵等软垫床，同时避免胸壁受压，严禁翻身、侧卧及俯卧位。术后３天可下床活动，扶患者坐起或下床活动时应两手托颈部、背部及臀部，保持背部挺直，避免单独牵拉上肢，以避免胸廓过度用力使胸骨支撑架移位，影响矫治术效果。３．３氧气吸入：由于胸部手术早期病人均有不同程度的缺氧，一般吸氧２４ｈ，如患儿仍有呼吸困难，血氧饱和度〈９０％，应及时向医生报告，了解低氧血症原因。３．４心理护理：患儿全麻清醒后，护士要做好心理护理，多做解释工作，保证崽儿安静。３．５疼痛护理：青少年患者既往缺乏疼痛经验且感觉敏感加之术中钢板固定肋骨骨膜造成局部刺激故疼痛明显采取措施术后持续使用镇痛泵正确使用疼痛量表评分评估患者的疼痛程度镇痛泵效果不佳时给予适量镇痛剂向患者说明由于矫形钢板置入造成肋骨及胸骨位置形状改变故术后疼痛明显指导患者进行腹式呼吸及松弛疗法减轻疼痛３．６保持呼吸道通畅：指导患儿有效咳嗽，辅以超声雾化吸人，必要时轻拍背部。３．７饮食指导指导患者进食高维生素、高蛋白、低脂易消化食物，以增强体质，促进康复，可由半流质逐渐过渡到普食。因术后卧床时间较长，应注意进食富含纤维的蔬菜、水果等，防止便秘发生。４出院指导出院指导（１）活动指导：微创术后钢板在患者体内放置２～４年，出院后钢板是否移位是手术成败的关键，指导出院后４～６周内坐位或站立时应保持挺胸直腰，不做含胸、拧腰等动作，更不能翻滚，避免弯腰，不要做对抗性动作（如打篮球、踢足球）、剧烈运动、搬运重物等，避免过度加压于胸部，注意防止前胸部防撞击和外伤，外出活动家属要看好患儿避免摔倒，睡眠时尽量选择硬板床、保持平卧姿势。（２）饮食指导：指导患者进食高蛋白、高热量、丰富维生素易消化饮食，并多进食含钙高的食物如牛奶、骨头汤等，可间断给鱼肝油和钙片，多晒太阳。
（３）特殊情况指导：不能进行胸部及上腹部的Ｍ２Ｉ；如需心脏除颤时要告诉医护人员曾经做过微创术，医护人员会将电极板置于前后位除颤；若出现钢板戳出、胸闷、胸痛等情况及时就诊。（４）定期复查：术后１～Ｓ个月应进行Ｘ线片检查了解钢板位置，如有移位及时处理，以后半年检查１次，２～４年后行钢板取出术。Ｓ讨论漏斗胸是一种较常见的严重影响患儿身心健康的先天性胸廓畸形，其不仅影响美观，同时可以引起心肺受压。手术是治疗畸形的唯一方法，微信手术是目前矫正漏斗胸的最好方法。其改良术式也已用于鸡胸畸形的矫治。微信手术切口小，不广泛剥离肌肉，不用切断胸肋骨，创伤小，手术时间短，术中几乎无出血，并发症少，且塑形美观。另外，微信术患儿痛苦较传统手术小、活动早、恢复快，减少了护理工作量，可让护士有更多时间和患者及家属沟通交流。目前认为，６～１２岁是微信手术矫正漏斗胸的最佳年龄，但国外有报道其最大年龄组已超过２０岁，国内手术年龄已扩展到Ｓ～１５岁甚至成人。
漏斗胸患儿及其家长都承受一定的社会压力，针对这种情况做好患儿和家属的心理护理十分必要。术前、术后加强营养，进食高蛋白食物，增强机体抵抗力，促进切口愈合。加强出院指导防止钢板移位是手术成功的重要环节，也是减少手术并发症、达到预期效果的关键。
参考文献［１］钟绍敏，余良英．胸骨抬举术矫治小儿漏斗胸的护理体会．护理实践与研究，２００５，２（４）：１１．［２］彭道明．呼吸训练对预防术后并发症的意义．国外医学：护理分册，１９９４，１３（１）：３２．［３］钱巧平，吴卫红，詹丽娟．术后疼痛护理．中国临床医药研究杂志，２００６，１５９：３４．