庄秀英(辽宁省新民市人民医院妇产科辽宁新民110300)
【摘要】目的探讨剖宫产后再次妊娠的最佳分娩方式。方法对156例剖宫产后再次妊娠孕妇的分娩方式进行回顾性分析。结果88例孕妇阴道试产，试产成功率者88.6%。选择再次剖宫产68例。试产成功产后常规行宫腔检查无一例子宫瘢痕破裂。结论符合阴道试产条件，在严密监护下阴道试产是安全的，剖宫产史作为再次妊娠剖宫产的指征是不合理的，如无剖宫产指征，应行试产
【关键词】剖宫产再次妊娠分娩方式
【中图分类号】R719【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）06-0096-02
随着近年剖宫产率的不断上升，剖宫产后再次妊娠也随之增加，而再次妊娠分娩方式的选择成为产科临床较为突出的问题。在临床，这些孕妇的分娩方式的选择是有争论的，一直以来，由于担心子宫破裂等问题，疤痕子宫作为剖宫产手术指征之一，此类产妇基本上是选择再次剖宫产，这样不但给患者增加了更多的负担，而且也给她们带来诸多并发症。本文选取我院剖宫产后再次妊娠孕妇156例，对其分娩方式进行分析，旨在探讨此类孕妇的最佳分娩方式。
1资料与方法
1.1一般资料我院2010年1月～2013年12月共收住剖宫产后再次妊娠孕妇156例，占同期分娩总数的12%，占同期剖宫产总数的51%。孕妇年龄25～39岁，平均30.3±28岁;孕周36～41周;156例再次妊娠距前次剖宫产时间2～10年。前次剖宫产术式:子宫下段剖宫产143例，子宫体部剖宫产13例。
1.2前次剖宫产指征前次剖宫产指征依次为胎儿窘迫45例，社会因素31例，产程停滞26例，巨大儿18例，臀位18例，前置胎盘5例，妊娠高血压8例，骨盆狭窄畸形5例。
1.3终止妊娠方式的选择将156例孕妇作为高危妊娠由专人管理并定期检查，在孕37周后根据宫颈成熟条件及先露高低决定何时入院及终止妊娠。产前常规行B超检查，了解子宫下段疤痕情况厚度>35mm［1］者行阴道试产。
1.4严格掌握阴道试产指征剖宫产后再次妊娠阴道试产的适应证:(1)本次分娩时前次剖宫产指征已不复存在。(2)曾行子宫下段横切口剖宫产术，术中切口无延长及异常裂伤，术后无产褥病率及产后出血和下腹疼痛者。(3)宫颈评分良好，无再次子宫损伤病史，如子宫穿孔、子宫肌瘤剔除术等。(4)此次妊娠无剖宫产指征，如头盆不称，胎儿窘迫，前置胎盘，胎盘早剥等。(5)患者愿意接受试产并了解阴道试产和再次剖宫产手术的利弊。试产的禁忌证:(1)前次切口为子宫体部、下段纵切口或下段横切口有“T”型延长者，有切口感染、晚期产后出血、下腹疼痛或不明原因发热者。(2)子宫切口记录不详或此次妊娠存在剖宫产指征。(3)已有两次以上剖宫产史。(4)患者拒绝试产。
1.5试产过程及要求自然进入产程者78例，其中10例经静脉滴注缩宫素引产。试产中要求:临产后必须专人守护观察，密切监测产程进展，尽量不用“缩宫素”引产，如果产程中出现协调性宫缩乏力时可以小剂量使用，但须严密监测产程及腹痛情况，随时做好剖宫产手术准备，一旦出现胎儿窘迫、头盆不称或先兆子宫破裂则及时改行剖宫产;第二产程禁止加腹压以防子宫破裂，适当阴道助产缩短产程。产后注意探查宫腔，尤其是子宫下段疤痕处是否完整。
2结果
2.1156例中择期剖宫产组68例，再次剖宫产指征分别为疤痕子宫25例（包括前次体部切口13例），拒绝试产同时要求行绝育术20例，上次剖宫产绝对指征依然存在（骨盆狭窄畸形）5例，臀位8例，重度妊高征5例，胎儿窘迫5例。本组无1例发生子宫破裂。出血量为150～1500ml，平均400ml;新生儿Apgar评分1min评4～7分者5例，其余均正常。
2.2156例中阴道试产组88例，阴道试产分娩成功78例，阴道试产成功率88.6%，其中顺产69例，行胎头吸引术助产5例，低位产钳助产4例。分娩后探查宫腔，未发现1例子宫破裂。出血量为150～800ml，平均250ml;新生儿Apgar评分1min评4分者3例、7分者3例，其余均正常。试产失败改行急诊剖宫产10例，失败原因为:继发宫缩乏力5例，胎儿窘迫2例，活跃期停滞2例，子宫下段压痛考虑先兆子宫破裂1例（术中证实为子宫下段疤痕处不全破裂）。
3讨论
近年来，由于剖宫产手术方式的不断改进，剖宫产技术的更加娴熟，手术时间的缩短，麻醉水平的提高及抗生素的应用，大大提高了剖宫产的安全性，避免了过去复杂的阴道助产给母儿带来的损伤。但是，剖宫产手术毕竟是有创性手术，有一定的近期、远期并发症及后遗症，如：麻醉意外、术中、术后出血，盆腹腔粘连，切口愈合不良，疤痕部位妊娠等，而且随着剖产率的进一步上升，新生儿窒息率及围产儿死亡率并未相应降低，这说明剖宫产并不是绝对安全的分娩方式，因此如何控制剖宫产率成为产科讨论的关键问题，如何降低疤痕子宫的剖宫产率更是我们所关注的目标。剖宫产后再次妊娠究竟选择阴道分娩还是剖宫产，一直是产科同仁争论的问题，其焦点是疤痕子宫能否承受产程中的宫腔压力而不破裂。一般认为，子宫是否发生破裂与疤痕愈合情况有关，但目前尚缺乏一种精确的方法来估计子宫疤痕的牢固程度。“一次剖宫产，永远剖宫产”是美国的Graigin于1916年提出的，近年来随着剖宫产后再次妊娠阴道分娩的人数逐渐增多，这一临床格言被打破。文献报道，我国剖宫产后再次妊娠阴道分娩的成功率为35%～92%［2]，本组资料统计为88.6%。
剖宫产后再次妊娠只要严格掌握阴道试产的适应证和禁忌证，应当提倡阴道分娩。因为阴道分娩可减少再次剖宫产加重盆腹腔脏器的粘连程度、术后发热、腹壁切口愈合不良及恶露时间过长等并发症，只要试产过程中细心观察，及时发现胎儿窘迫、先兆子宫破裂等，发生严重的母婴并发症的机率会大大降低。行宫颈Bishop评分，经阴道检查了解有无产道异常，行B超检查，估计胎儿体重。征得产妇及家属同意，合理选择病例，对阴道试产者有规律宫缩后，需专人看护，观察子宫形态，注意子宫下段有无压痛，宫口开大3cm可行人工破膜了解羊水情况，等待宫口开全。可行会阴侧切，胎头吸引助产，缩短第二产程。鼓励有剖宫产试产条件的孕妇进行阴道试产，做为健康教育与心理指导，特别是对有阴道分娩史者，均利于阴道试产成功。强调试产过程必须有专人严密观察，观察孕妇腹形、子宫下段是否有压痛、胎心变化，有条件的医院最好行宫内压测定，持续监护胎心。
关于阴道试产过程中缩宫素应用的争论很多。多数学者认为，应禁用缩宫素，也有人提出慎用。Richard等认为，剖宫产后再次妊娠的孕妇使用缩宫素引产和催产是有效的，且不增加孕妇和胎儿的危险。我们对已过预产期而无产兆或产程中出现宫缩乏力并经阴道检查排除头盆不称的孕妇，使用了小剂量的缩宫素（5%葡萄糖500ml加缩宫素2.5u静脉点滴，8～10滴/min），并严密检测胎心及宫缩情况，其先兆子宫破裂的发生率与自然临产组比较无明显差异。所以，我们认为在严密监护下适当使用缩宫素并不增加危险性。
再次剖宫产时术中应仔细探查子宫疤痕愈合情况，有无破裂或不全破裂，行子宫下段横切口时以避开原疤痕为好。因为疤痕组织增生弹性差，在疤痕处钝性分离子宫肌层不易把握切口方向，容易造成撕裂，增加切口出血并不利于愈合。
参考文献
[1]初幸之，李广太.剖宫产后再次妊娠的阴道分娩.实用妇产科杂志，2000，16（6）:294.
[2]张小勤.剖宫产术后再次妊娠的177例分娩方式分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2006,22(1)：57.
[3]王莉剖宫产后再次妊娠后分娩方式选择，山西省第六届围产医学学术会议论文汇编，2009：90-93.