1郑州大学人民医院，河南郑州4500002阜外华中心血管病医院，河南郑州4514503新乡医学院，河南新乡453003
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通信作者：徐予，E-mail:xyu66@sina.com
【摘要】目的探讨心力衰竭患者继发肺动脉高压的相关因素。方法回顾性分析2016.1.1-2017.12.30于河南省人民医院心内科住院的心衰患者共556人，根据2009年欧洲肺动脉高压指南，将入组患者分为肺动脉高压组和非肺动脉高压组。记录患者一般资料、生化指标及心脏彩超。如：红细胞、N末端B型利钠肽原（NT-ProBNP）、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、白蛋白、红细胞分布宽度、尿酸、尿素氮、肌酐、胱抑素C、左室射血分数（LVEF)、右房纵径、右房横径、左房前后径、左室舒张末内径、右室内径、肺动脉内径、肺动脉收缩压。比较两组一般资料、生化指标及心脏超声结果。结果两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），肺动脉高压组的NT-ProBNP、红细胞分布宽度、尿酸均高于非肺动脉高压组，白蛋白低于非肺动脉高压组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。两组心脏彩超测量指标比较分析，肺动脉高压组的右房纵径、右房横径、左房前后径、左室舒张末内径、右室内径、肺动脉内径、肺动脉收缩压均高于非肺动脉高压组，LVEF低于非肺动脉高压组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。Logistic回归分析结果提示：尿酸、左房前后径与心衰合并肺动脉高压的发生呈正相关；血清白蛋白与心衰伴肺动脉高压的发生呈负相关。结论心力衰竭患者继发肺动脉高压可能与尿酸升高、低蛋白血症、左心房扩大相关，可能作为临床考虑心衰患者肺动脉高压形成的危险因素。
【关键词】心力衰竭肺动脉高压血清白蛋白尿酸
AnalysisoftherelatedfactorsofPulmonaryHypertensioninpatientswithHeartfailure
ChenChang1XuYu2ZhangXinyu2HaoJialiang1YueFengyang1
SunMengna1SunZhikuo3ZhangChunli3
1ZhengzhouUniversitypeople'sHospital,HenanZhenzhou450000.
2HenanProvincialpeople'sHospital,HenanZhenzhou450000.
3XinxiangMedicalUniversity,HenanXinxiang453003
Correspondingauthor:XuYuE-mail:xyu66@sina.com
【Abstract】ObjectiveStudyonfactorsrelatedtopulmonaryhypertensioninpatientswithheartfailure.MethodsAretrospectiveanalysisof556patientswithheartfailureinDepartmentofCardiology,HenanProvincialpeople'sHospital,January1,2016toDecember30,2017wasconducted.Accordingtothe2009EuropeanGuidelinesforPulmonaryHypertension,thepatientswerepidedintotwogroups:pulmonaryhypertensiongroupandnon-pulmonaryhypertensiongroup.Recordgeneralpatientdata,biochemicalindicatorsandcardiacultrasound.Suchas:redbloodcells,N-terminalB-typenatriureticpeptide(NT-proBNP),alanineaminotransferase,aspartateaminotransferase,albumin,redbloodcelldistributionwidth,uricacid,ureanitrogen,creatinine,cystatinC,leftventricularejectionfraction(LVEF),rightatriallongitudinaldiameter,rightatrialtransversediameter,leftatrialdiameter,leftventricularenddiastolicdiameter,rightventriculardiameter,pulmonaryarterydiameter,pulmonarysystolicpressure.Thetwogroupsofgeneraldata,biochemicalindicatorsandcardiacultrasoundresultswerecompared.ResultsTherewasnosignificantdifferenceingeneraldatabetweenthetwogroups(P>0.05).TheNT-proBNP,erythrocytedistributionwidthanduricacidinpulmonaryhypertensiongroupwerehigherthanthoseinnon-pulmonaryhypertensiongroup,andalbuminwaslowerthanthatinnon-pulmonaryhypertensiongroup.Thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).Therightatriallongitudinaldiameter,rightatrialtransversediameter,leftatrialdiameter,leftventricularend-diastolicdiameter,rightventriculardiameterandpulmonarysystolicpressurewerehigherinthepulmonaryhypertensiongroupthaninthenon-pulmonaryhypertensiongroup.LVEFwassignificantlylowerthanthatinnon-pulmonaryhypertensiongroup(P<0.05).TheresultsofLogisticregressionanalysisshowedthaturicacidandthediameterofleftatriumwerepositivelycorrelatedwiththeincidenceofheartfailurecomplicatedwithpulmonaryhypertension,andserumalbuminwasnegativelycorrelatedwiththeoccurrenceofheartfailurewithpulmonaryhypertension.ConclusionsPulmonaryhypertensionsecondarytoheartfailuremaybeassociatedwithelevateduricacidhypoproteinemiaandleftatrialenlargementandmaybeariskfactorforpulmonaryhypertensioninpatientswithheartfailure.
【Keywords】HeartfailurePulmonaryhypertensionSerumalbuminUricacid
引言：心力衰竭（HeartfailureHF）是所有心血管疾病终末期的表现形式。近几年有大量的新药物产生和非药物治疗的迅速发展，但心衰患者的现状仍不容乐观。心衰患病率在发达国家约为成年人群的1-2%，在年龄大于70岁的人群中，升高到10%以上[1]。2000年我国35～74岁人群慢性心力衰竭患病率为0.9%（男性0.7%，女性1.0%），中国心力衰竭患者注册登记研究（China-HF）对2012～2014年8516例心力衰竭患者的分析结果显示，住院心力衰竭患者病死率为5.3%[2]。推算心血管病现患人数2.9亿，其中心力衰竭450万。随着我国老年人口数量的增长，心衰患者的数量还将进一步增加。肺动脉高压（PulmonaryhypertensionPH）是一种以肺动脉压升高和肺血管阻力增加为特点的疾病，其作为一种进展性疾病可引起右心衰竭甚至猝死，因而被称为“心血管病中的癌症”。有资料显示：近2/3的心力衰竭患者可能合并肺动脉高压[3]。慢性心力衰竭继发肺动脉高压患者的短期和长期死亡风险均比无肺动脉高压高，有研究随访66个月时，肺动脉高压患者的死亡率为40.3％[4]。本研究通过对心力衰竭继发肺动脉高压患者与肺动脉压正常患者进行分析比较，有利于发现该类患者肺动脉高压形成的危险因素及临床意义。
1资料与方法
1.1研究对象
回顾性分析2016.1.1-2017.12.30于河南省人民医院心内科住院，诊断为心力衰竭的患者共556人。所有患者均行超声心动图检测肺动脉收缩压（PASP），参照2009年欧洲肺动脉高压指南，以PASP>50mmHg（1mmHg=0.133kPa）作为诊断PH的依据[5]，将入组患者分为肺动脉高压组和非肺动脉高压组。排除标准：慢性阻塞性肺病、特发性肺动脉高压、慢性肺栓塞性肺动脉高压、结缔组织病、恶性肿瘤、先天性心脏病。
1.2方法
记录患者一般资料，包括病程、住院时间、年龄、性别、体重指数（BMI）、血压、心率、合并高血压、合并糖尿病、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级等。记录患者入院首次空腹静脉血检测的生化标志物水平：红细胞（RBC）、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、白蛋白（ALB）、红细胞分布宽度（RDW）、血尿酸（SUA）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、胱抑素C（Cys-C）等。记录患者心脏超声指标，入院2天内由我院心脏超声科专业医师检测，测量肺动脉宽度、左房前后径、左室内径、右房纵径、右房横径、左室射血分数、测肺动脉收缩压。其中，左室射血分数=（左室舒张末期容积-左室收缩末期容积）/左室舒张末期容积×100％，即LVEF=（EDV-ESV）/EDV×100％。将右心房压RAP设定为10mmHg，三尖瓣返流速度V（m/s），采用三尖瓣返流测算法测肺动脉收缩压（PASP,mmHg），PASP=4V2+10[6]。
1.3统计学分析
使用SPSS22.0软件处理数据。计量资料以均数±标准差表示，并进行正态性检验，不符合正态分布采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例数和百分比表示，采用卡方检验进行组间比较。分别建立单因素和多因素Logistic回归分析模型，其自变量来自于上述检验中有显著统计学意义的变量。以是否合并肺动脉高压为因变量，可能影响肺动脉高压的因素为自变量，行二分类Logistic回归分析，得出其比值比(OR值)和可信区间(95％CI)。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者一般资料比较（表1）：两组年龄、病程、性别、冠心病、扩张性心肌病、心率、体重指数、是否合并高血压、是否合并糖尿病、心功能NYHA分级上差异无统计学意义（P均＞0.05）。
注：BMI:体重指数NYHA：纽约心脏学会—：无
2.2两组患者生化标志物比较（表2）：心衰患者肺动脉高压组在NT-ProBNP、红细胞分布宽度、尿酸指标高于非肺动脉高压组，白蛋白低于非肺动脉高压组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组其余生标志物比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。
注：NT-proBNP：N末端B型利钠肽原；RBC：红细胞；WBC：白细胞；PLT：血小板；RDW：红细胞分布宽度；Hb：血红蛋白；ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶；ALB：白蛋白；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；TG:甘油三酯；TC：总胆固醇；Cr：肌酐；SUA：血尿酸；BUN：尿素氮；Cys-C：胱抑素C
2.3两组患者心脏超声指标（表3）：心衰患者肺动脉高压组在右房纵径、右房横径、左房前后径、左室舒张末内径、右室内径、肺动脉内径、肺动脉收缩压上均高于非肺动脉高压组，LVEF上低于非肺动脉高压组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
2.4心衰患者肺动脉高压的多因素分析（表4）：将两组样本行单因素相关分析后筛选出尿酸、白蛋白、LVEF、左房前后径、右室内径可能与肺动脉高压有相关性，后根据筛选的可能相关因素行Logistic回归分析，结果提示：尿酸（OR=1.002，95％CI:1.001-1.004，P<0.05）与心衰合并肺动脉高压的发生呈正相关；左房前后径(OR=1.096，95％CI:1.069-1.123，P<0.05)与心衰合并肺动脉高压的发生呈正相关；血清白蛋白(OR=0.937，95％CI:0.899-0.977，P<0.05）与心衰伴肺动脉高压的发生呈负相关。
3讨论
2008年DanaPoint会议后，国际上肺动脉高压分类多遵循Evian-Venice分类总体原则，慢性心力衰竭相关性肺动脉高压属于第二大类[7]。肺血管内皮受损和一氧化氮（NO）合成障碍在肺动脉高压形成过程中起到非常重要的作用[8]。在核酸代谢过程中，尿酸由黄嘌呤被黄嘌呤氧化还原酶分解最终产生，主要经肾脏排泄。心力衰竭患者长期处于组织灌注不足、缺血缺氧的状态，黄嘌呤氧化还原酶活性增强，尿酸产生增加；同时因肾脏灌注不足，肾小球滤过率下降，尿酸排出减少；且心衰患者因治疗过程中常规使用利尿剂，也会导致尿酸水平增加。以上综合因素导致心衰患者的血尿酸水平增加。有体外和动物研究表明，尿酸可通过增加精氨酸酶活性和降低内皮NO合成酶磷酸化来降低NO的生物利用度[9-11]，进而通过一系列炎症介质反应、氧化应激等间接参与肺动脉高压的形成。本研究发现心衰患者中肺动脉高压组尿酸水平明显高于非肺动脉高压组，差异有统计学意义（P＜0.05），且血尿酸水平与肺动脉高压相关（OR=1.002，95％CI:1.001-1.004，P<0.05）。国内外也有文章显示，血尿酸对于肺动脉高压病情评估和病情预测有一定参考价值[12，13]。
本研究结果显示，心衰患者中肺动脉高压组血清白蛋白水平低于非肺动脉高压组，差异有统计学意义(P<0.05)，且与肺动脉高压存在负相关性(OR=0.937，95％CI:0.899-0.977，P<0.05)。血清白蛋白是临床常用的反应营养状况的指标之一，具有维持胶体渗透压、物质结合和转运、协调血管内皮完整性、调节凝血、器官保护、抗氧化、损伤修复等功能，在生命过程中有着重要的意义。一方面，因心衰导致消化道灌注不足，物质吸收及蛋白合成障碍从而出现低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，液体潴留及高负荷状态被动性使肺动脉压升高。肺动脉高压患者出现低蛋白血症不仅仅是肝脏合成白蛋白障碍，更重要的原因是毛细血管通透性增加导致白蛋白的漏出[14]。此外，心衰患者右心房压力增加，后负荷增加，血清白蛋白从血管内漏出也会增加。另一方面，低蛋白血症可能导致机体抗氧化、清除自由基能力下降，间接导致肺动脉高压。有研究表明，血清白蛋白是肺动脉高压人群最强的死亡预测因子之一[15]。因此，对于伴有低蛋白血症的肺动脉高压患者，临床医生也应关注白蛋白情况，必要时改善或纠正低蛋白状况。
本研究还发现心衰患者中肺动脉高压组左心房前后径明显高于非肺动脉高压组，差异有统计学意义（P＜0.05），且与肺动脉高压相关。心力衰竭是由众多因素所致，心功能由代偿逐渐变为失代偿。初期遵循Frank-Starling机制，通过增加心肌纤维拉伸程度代偿性增加心功能。左室扩大，导致左心室舒张末期容积增大，左室前负荷增大，进而引起左房压增高，出现左心房前后径增大。也有研究者[16]认为：左房压力增加，相应肺静脉压、肺动脉楔压被动性增加，从而肺毛细血管阻力增大，最终肺动脉压增高。因此，心衰患者继发肺动脉高压可能与左房增大、左房压升高有关。
此次研究结果提示RDW、BUN、NT-proBNP和心脏超声除左房前后径外其他结果在两组比较差异有统计学意义，但行Logistic回归分析与肺动脉高压不相关。RDW反应外周血红细胞体积的异质性，与众多因素有关，如：心功能不全、肾功能不全、血液系统疾病等。RDW是否与心衰患者的肺动脉高压相关性可能需进一步扩大样本量研究。BUN两组间比较差异有统计学意义，考虑可能为心衰患者肾脏灌注不足引起。NT-proBNP和心脏超声结果在肺动脉高压组和非肺动脉高压组之间差异均有统计学意义，NT-proBNP、心房内径、心室内径均与心脏负荷和室壁张力有关，这种差异可能反应心衰合并肺动脉高压的疾病发展过程[17]，但仍需进一步研究。
综上，心力衰竭患者继发肺动脉高压可能与尿酸升高、低蛋白血症、左心房扩大相关，可以作为临床考虑心衰患者肺动脉高压形成的危险因素。
参考文献
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作者：陈昌郑州大学人民医院研究生，地址：河南郑州金水区黄河路2号院9号楼邮编：450000电话：13213069230邮箱1599373152@qq.com