谢锐刘志康（凉山州第二人民医院肾内科615000）
【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）39-0157-02
【摘要】目的探讨动静脉内瘘手术方法及其临床效果。方法分别行前臂动静脉内瘘，鼻烟窝部内瘘及上臂动静脉内瘘手术治疗100例慢性肾功能衰竭患者。结果100例病人手术均1次成功，术后2周以上使用动静脉内瘘均能达到血液透析要求血流量。结论动静脉内瘘首选非惯用手鼻烟窝处桡动脉和头静脉吻合，其近期并发症最常见是血栓形成，远期常见为吻合口狭窄或闭塞致二次手术。
【关键词】慢性肾功能衰竭透析通路动静脉内瘘
血液透析是目前治疗终末期肾病的主要的替代方法之一。良好的血液通路是保证长期顺利血液透析的关键，是维持患者长期生存的首要条件，被称为是透析患者的生命线。笔者科室自2008年5月至2010年4月施行动静脉内瘘手术，手术于100例慢性肾功能衰竭患者，取得良好效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料100例慢性肾功能衰竭患者中男性57例，女性43例，年龄l5～82(中位年龄46.5)岁，均为慢性肾功不全，尿毒症期病人。原发病：慢性肾炎43例，糖尿病肾病24例，慢性间质性肾炎10例，慢性肾盂肾炎6例，结缔组织疾病8例，其他不明原因9例。
1.2方法
1.2.1前臂动静脉内瘘前臂桡动脉和头静脉吻合。常规消毒局麻后，于腕横纹上3～5cm处桡动脉和头静脉皮肤之间切开长约2～4cm纵行切口，分别分离出头静脉和桡动脉，仔细结扎血管分枝，将头静脉尽量靠远端结扎，近端阻断，扩张血管达到2.5mm以上，在断端纵行切开约3～5mm。在桡动脉近心端及远心端两端分别上无创血管夹，前壁纵行切开长约6～8mm切口。从血管远心端开始，以7—0Prolene缝线以降落伞方法连续缝合，吻合结束后，松开血管夹，观察有无出血。如有出血则予以间断缝合。
1.2.2鼻烟窝部动静脉内瘘在手鼻烟窝部分别分离出头静脉和桡动脉，术前先做手术侧的肢体Alien试验，检查手部血运情况。于鼻烟窝局部麻醉，纵行切口，长约3cm。皮下游离出静脉，结扎侧支，游离主支长约2.5cm。将桡神经浅支推向一边，切开筋膜，在拇长与拇短伸肌健之间游离出桡动脉长约2cm，结扎侧支。用血管夹夹住静脉近心端及远心端，血管扩张制备，使管径约2.5mm以上，并纵行切开约3mm。血管夹夹住游离出的动脉近端，在动脉前壁上纵行切开，长约4mm，用7—0Prolene缝线将动脉与静脉行降落伞法缝合。缝合完毕，先放开静脉血管夹，放开动脉血管夹后，如有漏血,可间断修补缝合。
1.2.3上臂动静脉内瘘上臂肱动脉和头静脉吻合。常规消毒局麻后，于肘窝横纹上处桡动脉和头静脉皮肤之间切开长约4cm横行切口，分别分离出头静脉和肱动脉，仔细结扎血管分枝，将头静脉尽量靠远端结扎，近端阻断，扩张血管达到2.5mm以上，在断端纵行切开约3～5mm。在肱动脉近心端及远心端两端分别上无创血管夹，前壁纵行切开长约5mm切口。从血管远心端开始，以7—0Prolene缝线以降落伞方法连续缝合，吻合结束后，松开血管夹，见有无出血。如有出血则予以间断缝合。见到静脉充盈明显，触之有震颤后，用2—0肠线一层缝合皮肤。以上三种吻合方法均在2.5倍显微镜下吻合。
2结果
在100例动静脉内瘘手术病人中，100例病人手术后均于内瘘处触及细震颤，闻及血管杂音，表明手术一次成功。100例均为术后2周以上使用动静脉内瘘。l2例病人在应用动静脉内瘘行血液透析1～22月后出现内瘘堵塞，其中8例选对侧前臂重新做动静脉内瘘，4例在原瘘口上移1～3cm处行第2次内瘘手术。
3讨论
1966年Brescia等[1]用桡动脉和它邻近的静脉在腕关节上方直接吻合，制成经典的前臂动静脉内瘘，作为一种最重要的永久性血管通路。1982年Mehigan等[2]应用鼻烟壶部动静脉内瘘进行血液透析，取得满意效果。动静脉直接吻合建立内瘘，有对端吻合和端侧吻合两种术式，均具有手术操作简单，效果确切，并发症少，远期效果好等优点。目前自体动静脉内瘘仍然是建立血液透析通路首选的方法与模式，无论是安全性、使用寿命、并发症、使用与护理的便宜性、以及经费方面，均优于其它方法如尸体血管移植或人工血管移植[3,4]。结合文献，我们的体会是：①术前要仔细检查血管情况，评估血管条件。根据静脉条件，首先选用行鼻烟窝动静脉内瘘。如果，鼻烟窝静脉条件不佳，则选用前臂动静脉瘘；前臂头静脉不佳时，则选则行上臂头静脉肱动脉内瘘。鼻烟窝动静脉内瘘的优点是[5]：血流量适中，对心血管系统影响小；该处动脉与静脉体表投影同一位置，血管表浅，切口小，易吻合，愈合后不影响美观；是上肢最远端的内瘘，一旦闭塞可改为前臂内瘘，增加了制作血管瘘部位；不易发生窃血综合征；对手的血供影响小。较多资料均表明，对于长期血透患者，只要血管条件好，“鼻烟窝”处建立动静脉内瘘可为其首选血液通路。②术中静脉游离后，一定要行静脉制备，以利下一步的吻合。包括：吻合口血管外膜尽量清理干净，以免术后易形成血栓；对于偏细的静脉宜多次加压扩张，使其管径扩大，并尽量扩张至2.5mm以上；静脉流出道应柔顺不受牵拉，以免成角导致流通不畅。③行动静脉吻合时，我们多采用2.5倍的放大镜下行降落伞法端侧吻合术。静脉剪成斜面有利于增大吻合[6]，避免发生吻合口狭窄。术中重视无创技术，血管吻合时，注意避免血管外膜内翻。特别是在缝合两端时，助手的牵拉缝线非常重要，轻轻向上方提拉缝线，可以使管腔显露更彻底，血管层次清晰，吻合时对合准确，避免缝合过多导致流入口狭窄，减少术后流量不足的发生。采用显微外科缝合法直接吻合动静脉的内瘘术具有手术操作简便、效果确切、并发症少、远期效果好等优点而被广泛应用[7]。④吻合前用肝素生理盐水冲洗灌注静脉管腔，吻合时予以多次冲洗，防止血栓形成及血管痉挛。并注意止血防止血肿发生。⑤吻合后要检查吻合口情况，并查看有无静脉受束带压迫导致狭窄，如有，及时解除。同时要注意静脉不被牵拉成角。内瘘的围手术期处理直接影响着内瘘的成功与否，我们的体会是：①手术后穿宽松病员服，并防止纱布包扎过紧，影响血液回流。②睡眠休息时患肢抬高30。③手术后1～3d低分子肝素钠5000U，皮下注入，每12h1次。④可在3d后则加用肠溶阿司匹林100mg,每日1次，连用1周。⑤适当应用抗生素预防感染。⑥严密观察手术部位有无渗血与血肿、血管杂音情况。如有出血过多或血肿，则及时进行手术探查；如杂音消失，则行彩超检查；如有血栓，及时行溶栓或手术取栓。
总之，永久性血管通路是血液透析患者的生命线，良好的透析血管通路的建立及维护大大延长了透析患者的生命。根据患者具体情况，建立并维持一个理想的永久性血管通路，可提高血液透析质量，从而提高患者存活率及生活质量。
参考文献
[1]BresciaMJ，CiminoJE，AppleK，eta1．Chronichemodialysisusingvenipunctureandsurgicallycreatedartefiovenousfistula[J]．NEngJMed，1966，275(2)：1089—1092.
[2]MehiganJT，McAlexanderRA．SnutiboxarterovenousfistulaforHemodialysis[J]．AmJSurg，1982，143(2)：252—253.
[3]黄湖辉，余立群，赖德源，等．显微外科建造动静脉内瘘与其他方法的比较[J]．中华显微外科杂志，1993，16(4)：294—295.
[4]刘文虎．应进一步强化对血液透析患者血管通路的管理[J]．中国血液净化，2004，3(7)：353—355，404.
[5]于立新，杨铁城．手腕鼻烟壶部动静脉内瘘术用于血液透析[J]．中华泌尿外科杂志，1991，12(4)：292—294.
[6]汪年松，乔勇，俞岗，等．老年尿毒症患者建立鼻烟窝动静脉内瘘应用于血液透析的临床研究[J]．中国血液净化，2O06，4(7)：363—365．
[7]蒙诗景，杨克勤，韦平欧．微创手术建立手鼻烟窝动静脉内瘘的临床体会[J]．广西医学，2005，27(10)：1613—1614．