王上伟（海南省澄迈县妇幼保健院海南海口571900）
【摘要】目的评价双水平正压无创通气(BiPAP)治疗老年急性左心衰竭的临床疗效。方法老年急性左心衰竭患者40例，随机分为无创通气组和常规治疗组，各20例，观察两组患者治疗前、治疗后2小时心率、呼吸、血压以及血气分析的变化，并比较两组患者治疗总有效率、APACHEⅡ评分情况和平均住院天数。结果治疗组无创通气2小时后的心率和呼吸明显减慢(P<0.05)，呼吸困难均改善，心功能均有进步，总有效率100%，通气2小时后PaO2和SaO2显著升高(P<0.05)。对照组在相应治疗时间内总有效率为75.00%。两组治疗前后APACHEⅡ评分和平均住院天数也有明显差异(P<0.05)。结论BiPAP治疗老年急性左心衰竭能够及时缓解症状，改善心肺功能。
【关键词】双水平正压通气；无创通气；老年患者；急性左心衰竭
急性左心衰竭发作时，常迅速导致严重的低氧血症，如不及时治疗，可导致重要脏器不可逆的损害，尤其在老年患者中，有效纠正缺氧是治疗的关键。我们对20例老年患者进行双水平正压无创通气，观察治疗前后心率(HR)、呼吸（RR）、血气分析、APACHEⅡ评分和平均住院天数的变化，以评价双水平正压无创通气治疗的疗效。
1资料与方法
1.1一般资料40例老年急性左心衰竭患者，其中20例在常规药物治疗的基础上加用无创正压通气治疗，余20例为单纯常规治疗。患者符合《内科学》第6版急性左心衰竭的诊断标准，心功能NYHA分级均为Ⅳ级。年龄72～92岁，平均76岁。无创通气组男14例，女6例。其中急性心肌梗死14例，尿毒症合并心衰1例，扩张型心肌病2例，病毒性心肌炎1例，风湿性心肌病2例。常规治疗组20例，男15例，女5例。其中急性心肌梗死13例，病毒性心肌炎2例，扩张型心肌病2例，高血压性心脏病3例。两组的年龄、性别和病情具有可比性。
1.2入选标准符合下列标准者予BiPAP呼吸机辅助治疗：①意识清晰，自主呼吸存在；②面罩、鼻导管吸氧PaO2＜60mmHg；③经常规强心剂、利尿剂、扩血管、镇静等处理症状未缓解者；④颌面部外型适于鼻面罩通气治疗者。
1.3BiPAP呼吸机应用一旦确诊为急性左心衰发作后，在药物治疗的同时，用BiPAP呼吸机（美国威康公司生产，S/T-D30型），采用面罩式，呼吸模式为S/T，吸气压力（IPAP）为8～14cmH2O，呼气压力（EPAP）为4～6cmH2O，FiO2为28％～45％，上述参数根据不同的病人和病情变化作相应调整。保证SaO2＞90％。当患者病情处于稳定状态，呼吸＜24次/分，心率＜100次/分；当FiO2为28％～35％，SaO2＞90％，PaO2＞60mmHg时便逐步脱离BiPAP呼吸机。如遇人机对抗，首先注意心理疏导，减轻病人紧张情绪，必要时给予镇静剂。如出现明显呼吸抑制，意识障碍，PaO2不能纠正，改用气管插管或气管切开，多功能呼吸机支持通气。
1.4观察指标
注意监测病人治疗前及治疗后2ｈ呼吸频率（RR）、心率（HR）变化及治疗后2ｈ血气分析的变化，两组病例治疗前、后APACHEⅡ评分和平均住院天数，同时记录病人体位、呼吸、紫绀状况、肺部啰音及下肢浮肿等情况。
1.5好转标准
呼吸困难消失或明显好转，可平卧，心功能进步1级以上；肺部啰音完全消失或明显减少；动脉血气恢复正常或仅存在轻度低氧血症，但较前有明显改善；肺毛细血管楔压（PCWP）明显降低，且及每博指数无明显下降。因多数患者未做测定，故具备第1-3条和（或）第4条为治疗有效。
1.6统计方法
计量资料用均数±标准差(-x±ｓ）表示，治疗前后数据比较采用配对计量资料ｔ检验，Ｐ＜0.05为差异有显著意义。
2结果
2.1临床疗效无创通气治疗组患者，呼吸困难均改善，呼吸困难好转多在使用呼吸机30min-1h后。呼吸困难改善7例，明显改善13例；肺部湿啰音完全消失5例，明显减少11例，减少4例；心功能进步1级13例，进步2级7例。按病情好转标准，治疗组总有效率100%。对照组经常规抗心力衰竭药物治疗24后，呼吸困难改善8例，明显改善7例，未改善5例；肺部啰音消失3例，明显减少9例，减少3例；心功能改善1级13例，进步2级2例；总有效率75.00%。
2.2两组通气前后的观察指标见表１。
表１两组通气后2小时血气指标、RR、HR等的变化
注：组内治疗前后比较，＊Ｐ＜0.05，△Ｐ＜0.05；组间同期比较,＃Ｐ＜0.05。
2.3两组APACHEⅡ评分和住院天数比较见表2。
表2两组APACHEⅡ评分和住院天数（-x±ｓ）
注：组内治疗前后比较，﹡Ｐ＜0.05。
2.4不良反应主要是咽干燥、鼻面罩压迫不适、胸闷、腹胀等，所有患者均能克服。无呼吸机相关性肺炎发生。
3讨论
重度急性左心衰即急性心源性肺水肿，常迅速出现严重低氧血症，如不及时纠正，尤其在老年患者很可能成为多器官功能不全的始动因子。大多数急性心源性肺水肿患者经积极利尿、强心、扩血管、吗啡等治疗症状能很快缓解，但有少数患者药物治疗效果不佳，既往需气管插管、呼吸机辅助通气抢救，疗效虽好，但患者痛苦大，易继发肺部感染，所需费用多。国外有学者对持续气道正压无创通气(CPAP)与ＢiPAP在急诊科治疗急性心源性肺水肿的对照研究认为二者治疗效果无明显差异［1］。无创正压通气可增加肺泡内压，减轻肺水肿，改善气体交换，增加胸内压，减少静脉血回流而降低心脏前负荷，可通过增加左心室和周围大动脉的压力梯度而降低左心室后负荷，增加心输出量，改善肺水肿。
我们采用BiPAP呼吸机经面罩无创正压通气成功治疗老年急性左心衰患者20例，2小时内患者自觉症状改善，呼吸省力，呼吸困难减轻。无创正压通气治疗组通气2h的血气分析及心功能指标较通气前有明显改善(P<0.05)；且治疗2h后，无创正压通气治疗组与对照组比较SaO2等指标亦有改善(P<0.05)。提示无创正压通气治疗对急性左心衰短期内确有疗效，这与国内外报道[2-3]相一致。IPAP、EPAP的设置应个体化，并随病情的变化而调整：一般以患者感觉舒适!呼吸省力，SpO2>90%为原则。增加压力时，先调节IPAP，再调节EPAP；病情好转降低压力时，先调节EPAP，再调节IPAP。EPAP过高有导致回心血量明显减少出现低血压的危险，因此在调节EPAP时要注意监测心率、血压。因BiPAP呼吸机充分允许患者自主呼吸的调节，一般不会导致过度通气，但症状好转后也应及时调整IPAP。经BiPAP呼吸机辅助通气症状好转后，应维持治疗24小时以上,再逐步减少使用时间，逐步降低IPAP、EPAP，防止突然撤机导致左心负荷增加诱发心功能不全。
使用BiPAP呼吸机有以下优点：操作简便，可以反复使用，方便护理，适合门诊、急诊使用；无创性，较安全，减少气管插管及其并发症；保留患者说话、吞咽、咳嗽功能，同步性能好，易于配合；疗效确切，经济实用。对符合指征的ACPE患者，在常规内科治疗基础上，可首选BiPAP通气治疗，能迅速有效地纠正致命性低氧血症和高碳酸血症，减慢心率和呼吸频率，降低收缩血压，减轻症状，减少有创性通气，改善预后。由于患者呼吸困难短时间内得到改善，血氧饱和度迅速上升，低氧血症得到缓解，防止心衰进一步加重，尽快脱离危险，所以，无创正压通气治疗组的平均住院天数少于对照组(P<0.05)，大大减少医疗费用，同时有利于的床位周转，增加床位利用率。因此，对老年急性左心衰患者应在常规抗心力衰竭药物基础上尽早联合无创正压通气治疗。
参考文献
[1]CrossAM,CameronP,KierceM,etal.Non-invasiveventilationinacuterespiratoryfailure:arandomizedcomparisonofcontinuouspositiveairwaypressureandbi-levelpositiveairwaypressure[J].EmergMedJ,2003,20(6):531-534.
[2]王凤芝,翼锐锋,张雪娥,等.BiPAP鼻罩式机械通气治疗左心衰竭[J].中华心血管病杂志,2001,29(2):100-103.
[3]王树云,李文华,单慧敏,等.双水平正压无创通气治疗急性左心衰竭[J].上海交通大学学报（医学版）,2006,26(2):181-183.