朱守敬（河南省淮阳县人民医院放射科466700）
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）03-0150-02
【摘要】目的总结老年人肺结核不典型X线、CT的影像特征，分析其误诊原因，探讨与其他同影性疾病的鉴别方法。旨在进一步提高对本病的认识。方法回顾性分析28例2010年3月～2012年6月在我院经临床或（和）病理确诊的的老年肺结核的完整资料，综合分析本组老年人肺结核不典型影像表现和鉴别诊断要点。结果28例中X线明确诊断为结核6例，占21.43%；可疑性结核诊断7例，占25%；误诊为肺癌10例，炎性假瘤3例；淋巴瘤1例；转移性肿瘤1例；误诊率为（15/28）53.57%。CT平扫20例其中3例增强扫描明确诊断，占71.43%；可疑性诊断5例，占17.86%；误诊肺癌3例，占10.71%。结论老年性肺结核具有临床症状不典型、发病部位不典型、影像表现不典型等特点，是医学影像诊断的“瓶颈”。影像科医师应密切结合临床症状和影像资料综合全面考虑,作出正确诊断以利及时的治疗。
【关键词】老年肺结核误诊X线表现CT影像
老年肺结核是指年龄大于65岁的肺结核患者，是由结核杆菌引起，经呼吸道传播的慢性呼吸道传染病，甚至通过病人咳嗽、打喷嚏或大声说话时喷出的飞沫等方式传播给他人。全国第四次结核病流行病学调查[1]及近年来国外流行性病学调查[2]结果均显示,老年肺结核患病高峰老年人有明显上升的趋势。老年人老年人免疫力降低，机体对结核杆菌的反应下降，病人肺结核临床症状以呼吸道症状为主,而结核中毒症状不明显，影像学表现多样化。同时，老年人多合并其他疾病，可掩盖肺结核的症状，导致临床上老年肺结核患者容易漏诊、误诊，有报道误诊及漏诊率高达22.5%～64%。本组分析了我院2010年3月～2012年6月期间28例老年肺结核患者的临床及影像资料，总结误诊原因，吸取教训，把本病误诊降到最低水平。
1资料与方法
1.1一般资料本组不典型老年肺结核28例中，男性16例，女性12例，年龄为65～78岁，平均65.8岁。主要临床表现：咳嗽18例，咳痰14例，痰中带血10例，不规则发热23例，盗汗6例；呼吸困难1例；不明原因而逐渐消瘦13例。无任何临床症状，健康体检发现5例。既往有肺结核病史7例，初次感染者21例。患者合并高血压7例，慢性支气管炎肺气肿6例，糖尿病3例。所有病例均经临床或（和）病理证实为肺结核。
1.2影像检查方法X线检查：仪器采用万东F78-ⅢB300MAX线机，所有患者均摄胸部CR正位片，根据需要加摄侧位或斜位片。CT检查采用bright16层螺旋CT机，扫描采取深吸气后屏气扫描，范围自肺尖至双侧肾上腺。增强扫描采用高压注射器注射非离子对比剂碘海醇，总量100ml,速率3ml/s，扫描参数：层厚和间隔7.5mm，螺距1-1.5，管电压120kv，管电流165MAS。
1.3影像资料
1.3.1病灶部位多发生于肺尖及锁骨下区以外的肺野，其中下肺野病灶13例；上肺野病灶3例；肺门病灶9例；两肺广泛分布及支气管播散病灶3例。
1.3.2病灶形态及边缘结节或肿块型呈单团块状阴影或多团块状阴影13例，其中内见低密度的小空洞或小空泡状区的3例,病灶周围有“卫星灶”和纤维条索灶2例;结核性实变型5例呈肺段或肺叶分布。其中2例多段或跨叶分布，3例可见液体支管征，1例见空洞并有小液平，3例肺不张密度不均匀，边缘平直或稍膨隆；活动性炎性型呈大小不等斑片状云絮影3例，边界模糊，內见斑点状或结节状影；肺内弥漫型小结节病灶型3例，其中2例大小、密度和分布均不均匀，以上叶和下叶背段分布较为密集。上述病灶于同一患者可多种征象并存.
1.3.3病灶密度单纯渗出样阴影密度灶12例；渗出样阴影内有结节灶8例。渗出样阴影内有结节灶及散发性钙化灶5例；纤维性病灶伴较范围不规则钙化3例。3例增强中2例不均匀强化，1例包膜强化。
1.3.4其他改变纵膈及肺门淋巴结肿大17例；少量胸腔积液6例；胸模粘连5例。
2结果
28例中X线明确诊断为结核6例，占21.43%；可疑性结核诊断7例，占25%；误诊为肺癌10例，炎性假瘤3例；淋巴瘤1例；转移性肿瘤1例。误诊率为（15/28）53.57%。CT平扫20例其中3例增强扫描明确诊断，占71.43%；⑤可疑性诊断5例，占17.86%；误诊肺癌3例，占10.71%。
3讨论
肺结核是肺部常见的一种慢性传染性疾病，我国早已把该疾病列入重点防控的病种之一。临床上对典型的肺部影像表现的患者诊断不难，部分患者无临床表现而进行健康体检时发现的，对老年、影像表现不典型的能第一时间内明确诊断也并非易事[3,4]。李志晓，刘玉敏[5]报道，50%继发性肺结核发病部位不典型，特别是糖尿病的患者，病变变化莫测。典型肺结核好发于两肺尖及锁骨下区，通气、血供良好的部位。而我们在工作中发现老年两下肺野片状、结节状病灶时，第一印象首先不考虑肺结核，而是炎症或肿瘤类病变，这是一个错误的定向思维。
3.1误诊原因①由于老年人免疫功能减退，对各种病菌刺激不敏感，造成病菌不易被限制在局部往往病变范围广泛容易累及双肺。临床表现与影像所见不平行；②结核发病部位不典型，肺结核一般均发生于肺上叶尖段、下叶背段，而许多老年人结核发生肺基底部和前部(中叶、舌段和上叶前段)。③影像表现不典型呈多样化改变，老年患者或因有恶性肿瘤的病史，见到肺部有团块样阴影，我们首先考虑肿瘤而忽略了对结核病变的思考。
3.2如何避免误诊①随着结核发病年龄向老年化推移[6]，一旦发现中老年人肺部结节或肿块状病灶时，要考虑不典型结核发生的可能，应作有关诊断结核病的实验室检查及特检以求确诊。②1：10000低浓度的OT试验阳性及ELISA阳性，在成人结核病的鉴别诊断中有一定的参考价值。③当肺部肿块影不断增大时，肺门纵膈及锁骨下始终未出现淋巴结转移，这是一种与肺癌生长过程中不相符的矛盾征象，应考虑到有不典型肺结核的可能[7]，或进行强化抗结核治疗，协助诊断。④多种影像检查相结合，注意综合诊断，全面分析，集体阅片。
综上所述,老年人肺结核在临床表现、发生部位、影像征象上均不典型,不能片面的强调或突出某一方面的表现和征象,需要细致而全面的综合分析和进行鉴别诊断,从而达到正确的早期诊断和早期治疗。
参考文献
[1]马玙,黄学锐.老年人肺结核的临床特点及诊治对策[J].中华老年医学杂志,2005,24(6):406-409.
[2]StogovaNA,TiukhtinNS,LushnikovaAV.Tuberculouspleurisyinerderlyandsenilepersons:itsclinicalpictureanddiagnosis[J].ProblTuberkBoleznLegk,2007,(3):35-38.
[3]郝阳生，郝兴梅，郝雪梅，等.老年性肺结核的X线、CT征象(附260例分析)[J].实用医学影像杂志，2009，10(6)：358-360.
[4]李志晓，刘玉敏.老年肺结核的X线、CT表现（附200例分析）[J]，实用放射学杂志，2007,23（6）：747-749.
[5]李志晓，刘玉敏.老年肺结核的X线、CT表现（附200例分析）[J]，实用放射学杂志，2007,23（6）：747—749。
[6]何礼贤.肺结核的不寻常X线表现19例分析.上海医学，1998，（8）：24.
[7]周燕发，主编.胸部X线、CT、MRI诊断学.科学出版社，1999，236.