湖北武汉亚洲心脏病医院430000
摘要：目的：总结心脏介入术后发生急性心包填塞并发症时的急救与护理。方法：回顾分析我院近2年来于心脏介入术后发生的6例心包填塞病例的救治经过，总结抢救经验及护理心得。结果：经补液、升压后，生命体征仍不稳定，行紧急心包穿刺引流，其中5例出血逐渐停止，1例内科处理无效转送心外科开胸修补止血。结论：完善的术前准备，及时发现，积极地补液、升压，必要时心包穿刺，是有效抢救心包填塞并发症的关键。
关键词：介入手术；心包填塞；急救；护理
急性心包填塞是由于心包内液体短时间内急剧增多，心包囊不能迅速舒张扩大，导致心包腔内压力增高，阻碍心脏舒张充盈，从而导致进行性呼吸困难、胸闷、胸痛、血压下降、全身出冷汗、周围循环衰竭等一系列严重的临床症状[1]。急性心包填塞是心脏介入术后少见的危及生命的最严重并发症之一，不能及时识别及有效处理常可危及患者生命[2]。急性心包填塞的发生，与患者自身因素、抗凝治疗及手术操作者等有关，多见于术中导引导丝穿透冠状动脉血管壁或扩张球囊选择过大，致管壁撕裂穿孔。及早判断，及时处理，决定了急性心包填塞的预后，及时行心包穿刺引流，快速输液、输血扩容等急救措施和细致的观察护理是抢救成功的关键。
1资料与方法
1.1一般资料本科自2014年1月—2015年12月行介入手术3658例，术后发生8例急性心包填塞患者，其中男性4名，女性2名，年龄50—75岁，其中冠状动脉介入治疗1例，射频消融术4例，临时起搏术1例，所有患者均经床旁心脏彩超确诊心包填塞。
1.2方法患者均在术后发生了胸闷，气短，呼吸困难，大汗淋漓，心率增快，血压下降等急性心功能衰竭的表现。故立即行床旁彩超示：心影增大，心包腔中等量以上的积液，床边紧急实施经皮Seldinger法行心包穿刺及置管引流，同时进行给予面罩吸氧、快速补液、多巴胺维持血压等治疗。
1.3结果
经补液、升压后，生命体征仍不稳定，行紧急心包穿刺引流，其中5例出血逐渐停止，1例内科处理无效转送心外科开胸修补止血。
2护理
2.1提高风险意识，及早发现高危人群临床资料[3]显示，冠脉介入治疗中，CTO病变、钙化病变、迂曲成角及弥漫性病变，进行旋磨操作、高压扩张、亲水涂层导丝及硬导丝的应用是导致冠脉穿孔、心包填塞的危险因素；射频消融术发生心包填塞的危险因素主要包括：老年女性，解剖结构变异（先天变异、外科手术史），术者操作少、缺乏经验、解剖不熟悉，操作粗暴，使用支撑长鞘消融，反复多次、长时间消融等。对高危人群及上述临床情况更应加强监护，及时提醒操作者动作轻柔，遇有阻力，切忌粗暴，注意导丝的位置，导管的张力等，给予相应的提示语，对防范也起到重要作用。
2.2严密观察病情变化介入术后返回CCU病房后，接诊护士要及时了解患者术中的情况，给予心电血压、血氧饱和度监测，保持静脉通道畅通，随时观察、询问患者的自觉症状，一旦发现患者血压、氧饱和度下降，心率增快，胸闷、呼吸困难，面色苍白、大汗，应高度警惕急性心包填塞，立即通知医生，积极抢救，护理人员迅速成立护理抢救小组，成员由３名具有熟练抢救经验的人员组成，按ＡＢＣ制原则合理分工抢救流程。其中Ａ护士负责保持呼吸道通畅及病情观察；Ｂ护士负责静脉推注药物、控制输液速度以及保持静脉的通畅；Ｃ护士负责执行口头医嘱、配制药物、抢救车的管理及记录。通过对护理人员和护理任务的分工管理，确保了每位参与抢救的护士都有自己明确的工作任务，使护理任务落到实处，不遗漏，同时能让护士很快进入抢救状态，分工合作，各司其职，使得抢救程序有条不紊，抢救过程顺利完成［4］。
2.3尽快建立有效、稳定的静脉通道是抢救心包填塞的重要前提患者发生心包填塞时血压降低，外周灌注不足，浅静脉萎陷，液体经常无法有效输注，应积极、迅速进行深静脉穿刺，快速补液、输入升压药物是抢救成功的重要前提，也为必要时心包穿刺争取宝贵时间，以保证抢救药物及液体的及时输注。
2.4心包置管术中的护理确诊为心包填塞，需紧急实施经皮Seldinger法行心包穿刺及置管引流术，护士协助患者取正确体位，吸氧，嘱其在穿刺过程中勿咳嗽及深呼吸，以免造成意外损伤；严密观察患者面色、血压、心率、心律、呼吸等病情变化，及时为医生提供正确的病情动态信息；准确记录引流量，观察其颜色、性质、保持引流管通畅。5例患者均行心包穿刺引流术，抽出不凝固心包积血约300-1200ml左右，经紧急治疗后，患者呼吸困难症状缓解，血压、心率、血氧饱和度恢复正常，1例内科处理无效转送心外科开胸修补止血。
2.5心包置管后的护理心包穿刺后患者不适症状均可改善，此时仍需加强生命体征的监测，密切观察患者面色、心率、心律、血压、呼吸的变化，重点观察胸闷、胸痛有无改善，及时告知医生，再次抽取心包积液。置管期间确保心包留置导管通畅，避免扭曲、打折，心包置管抽液后，用肝素封管液正压封管，防止导管腔内堵塞。定时观察穿刺部位有无红、肿、压痛及渗液，如有渗液，贴膜卷边，需及时更换敷料和贴膜，避免发生继发感染。在配合抢救的同时做好外科手术前的准备工作，如保守治疗无效，应立即送手术室急诊开胸行心脏修补术。
2.6做好患者及家属的心理护理在抢救过程中做好心理护理，安慰鼓励患者，安抚患者情绪，鼓励患者树立战胜疾病的信心，护士要做到沉着冷静，动作娴熟，取得患者信任，加强与家属的沟通，得到家属的支持，促进抢救成功。
3小结
急性心包填塞其预后与诸多因素有关，如介入操作器械、穿孔部位、穿孔腔室压力大小、凝血功能、患者的基础血压等［5］，而规范的手术操作、密切的病情观察和积极的护理救治措施是改善急性心包填塞预后的重要因素。因此术中、术后须严密监测生命体征，关注患者的主诉，需严密观察患者病情变化，及早发现并发症。医护密切配合，及时行心包穿刺引流，快速输液、输血扩容，争分夺秒实施程序化抢救是提高患者生存率的重要保障；护士应具备稳定的应急素质能力，统一指挥、分工合作；护士主动配合各层面的抢救工作，加强与患者及家属的沟通，使其配合治疗，减少医疗纠纷。
参考文献：
[1］何春欢.蓝惠兰.卢少萍.心脏介入术后并发急性心包填塞的原因分析与护理对策[C]，2010-06-25：376-378
[2]何春欢，蓝惠兰，卢少萍.心脏介入术后并发急性心包填塞的原因分析与护理对策[C].全国心脏内、外科护理学术交流暨专题讲座会议，2010，6：376-377.
[3]马长生，董建增，刘旭，等．射频导管消融治疗快速心律失常并发急性心脏压塞的原因分析［J］．中华心律失常学杂志，2003，7（5），265-269．
[4]江海娇，王筱润。1例临时起搏器拔除术后致心包压塞的急救护理[J].皖南医学院学报，2013，32（6），514-515
[5]HolmesDRJr，NishimuraR，FountainRetal．Iatrogenicpericardialeffusionandtamponadeinthepercutaneousintracardiacinterventionera［J］．JACCCardiovascInterv，2009，2（8）：705-717
作者简介：作者：王琨性别：女学历：大专，职称：主管护师职务：护士，工作单位：湖北武汉亚洲心脏病医院心脏监护室。