陈炎1陈亚蓓1陶荣芳2
1.安徽省明光市中医院内科安徽明光239400；2.安徽省明光市人民医院内科安徽明光239400
【摘要】本文介绍了2014ESC《急性肺栓塞诊断治疗指南》。
【关键词】指南；肺栓塞；静脉血栓形成；胸痛；抗凝；溶栓
【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-05-381-02
当地时间8月31日-9月3日2014欧洲心脏病学会年会在西班牙巴塞罗那举行。会议推出了4部指南。现将《急性肺栓塞诊断治疗指南》介绍于下[1]。该指南由StavrosKonstantini-des，AdamTorbicki，GiancarloAgnelli等24位国际顶级专家执笔，全文48页，8项内容，参考文献474篇，推出68条推荐，其中Ⅰ类推荐占46%，A级证据占11%。和ESC其他指南一样，每条推荐意见后均注明推荐等级[由强而弱依次为Ⅰ，Ⅱ（Ⅱa，Ⅱb），Ⅲ]及证据水平（由高而低依次为A，B，C）。
1.诊断：
1.1伴休克或低血压的可疑肺栓塞（PE）：
①疑似高风险的PE，如休克或低血压，为了诊断推荐急诊CT血管造影或床旁超声心动图检查（取决于可用性和临床情况）.IC
②疑似高风险的PE，伴有右心室功能不全体征不能承受CT血管造影，床旁搜索静脉和/或肺动脉血栓，如果条件具备可考虑静脉加压超声检查（CUS）和/或经食管超声心动图检查术（TOE）进一步支持PE的诊断.IIbC
③在不稳定的患者，可考虑直接进导管室，经冠状动脉造影排除了急性冠脉综合征而可能为PE的可考虑肺动脉造影.IIbC
1.2无休克或低血压的可疑PE：
推荐使用已确认的标准诊断PE.IB
1.3临床评估：
推荐诊断策略应基于临床判断或经验评价其可能性.IA
1.4D-二聚体：
①门诊/急诊患者的低或中等可能性，或不可能为PE的患者，为减少不必要的影像学和放
射学检查推荐测定血浆D-二聚体，并最好使用高度敏感的方法.IA
②在使用一个高度或中度敏感的检测低临床概率或PE-不大可能的患者，正常的D-二聚体排除PE.IA
③在中等可能性患者用中度敏感方法测试为阴性的可考虑进一步测试.IIbC
④临床可能性大的，即使用高敏感方法结果正常时也不能放心地排除PE的，不推荐D-二聚体测定.IIIB
1.5CT血管造影：
①CT血管造影正常可安全地排除低或中等可能性或可能性不大的PE患者.IA
②CT血管造影正常可安全地排除临床可能性大或类似PE患者.IIaB
③CT血管造影显示节段性或多个近端血栓可确认为PE.IB
④在孤立的亚段栓塞情况下可考虑进一步的测试，以确认PE的可能.IIbC
1.6肺核素通气灌注显像（放射性核素肺通气/灌注扫描）：
①正常的肺灌注闪烁图可排除PE.IA
②高概率通气灌注显像可确认PE.IIaB
③临床可能性低或不大的患者无诊断价值的通气灌注显像结合近端加压静脉超声检查（CUS）阴性可排除PE.IIB
1.7下肢CUS：
①在选定的疑似PE患者寻找深静脉血栓（DVT）可考虑下肢CUS，如果结果阳性可避免进一步影像学检查的需要.IIbB
②临床怀疑PE的患者CUS显示近端DVT可确认PE.IB
③如果CUS仅显示远端DVT，应考虑进一步的测试，以确认PE.IIaB
1.8肺动脉造影：
在临床表现和无创影像学检查结果不符时可考虑肺动脉造影.IIbC
1.9磁共振血管造影（MRA）：
MRA不应该被用来排除PE.IIIA
2.预后评估的推荐：
①推荐对疑似或确诊PE患者初始的危险分层应基于是否出现休克或存在持续性低血压以识别病人高的早期死亡率.IB
②病人没有高风险，应考虑使用经过验证的临床风险预测评分[以肺栓塞的严重程度指数（PESI）和简单的肺栓塞的严重程度指数（sPESI）为佳]，区分低和中度风险PE.IIaB
③中等风险患者使用超声心动图，CT，实验室心肌损伤生物标志物评估右心室应考虑进一步的风险分层.IIaB
3.急性期的治疗
3.1伴休克或低血压（高风险）PE的治疗推荐：
①推荐高风险患者立即静脉注射抗凝剂普通肝素（UFH）不可延迟.IC
②推荐溶栓治疗.IB
③溶栓治疗禁忌或失败的推荐手术肺动脉取栓术.IC
④对于足量全身溶栓禁忌或失败患者可考虑经皮导管导向治疗替代手术肺动脉取栓术.IIaC
3.2不伴休克或低血压（中，低-风险）PE的治疗推荐：
联合注射维生素K拮抗剂（VKA）
①在临床高或中度PE可能性的患者，当诊断工作正在进行，推荐立即注射抗凝剂不应延迟.IC
②对于大多数急性期患者推荐注射抗凝剂低分子肝素（LMWH）或磺达肝癸.IA
③在注射抗凝剂的同时推荐VKA治疗，INR目标值为2.5（范围2.0-3.0）.IB
新口服抗凝剂（NOAC）
①作为替代注射抗凝剂与VKA的联合，推荐利伐沙班（15毫克，每天两次，连续3周，继之20毫克，每天一次）.IB
②作为替代注射抗凝剂与VKA的联合，推荐阿哌沙班（10毫克，每天两次，连续7天，继之5毫克，每天两次）.IB
③作为替代VKA治疗，推荐急性期注射抗凝剂后使用达比加群（150mg，每天两次，或年龄>80岁或同时服用维拉帕米治疗的110mg，每天两次）.IB
④作为替代VKA治疗，推荐急性期注射抗凝剂后使用依度沙班.IB
⑤严重肾功能损害的患者不推荐NOAC（利伐沙班，阿哌沙班，达比加群，依度沙班）.IIIA
再灌注治疗
①休克或低血压未纠正的患者不推荐常规使用系统性溶栓.IIIB
②对于PE中-高风险患者为早期发现血流动力学失代偿和及时启动“挽救”性再灌注治疗推荐密切监测.IB
③对于PE中-高风险及有血流动力学失代偿表现的患者应考虑溶栓治疗.IIaB
④PE中-高风险如估计溶栓治疗出血风险高的患者可考虑手术肺动脉取栓术.IIbC
⑤PE中-高风险如估计溶栓治疗出血风险高的患者可考虑经皮导管导向治疗.IIbB
早期出院和家庭治疗
急性低风险的PE患者应考虑早日出院，并继续在家治疗，如果恰当可提供门诊和抗凝治疗.IIaB
3.3静脉过滤器的推荐：
①急性PE且抗凝绝对禁忌的患者应考虑下腔静脉过滤器.IIaC
②为预防PE复发，无论如何抗凝治疗，均应考虑下腔静脉过滤器.IIaC
③PE患者不推荐常规使用下腔静脉过滤器.IIIA
4.PE后抗凝持续时间推荐：
①对于继发于短暂（可逆）危险因素的PE，推荐口服抗凝剂3个月.IB
②对于无诱因的PE，推荐口服抗凝剂至少3个月.IA
③对于首次发病，无诱因，出血风险低的PE，应考虑延长的口服抗凝剂治疗.IIaB
④对于第2次发病，无诱因的PE，推荐无限期抗凝治疗.IB
⑤如果有必要延长的抗凝治疗，除严重肾功能障碍应考虑以利伐沙班（20mg，每日一次），达比加群（150mg，每天两次，或年龄>80岁或同时服用维拉帕米的110mg，每天两次）或阿哌沙班（2.5mg，每天两次）替代VKA.IIB
⑥在接受延长抗凝治疗的，在继续治疗期间应定期对风险效益比进行重新评估.IC
⑦对于拒绝接受或无法耐受任何形式的口服抗凝剂者，可考虑以ASA作为延长的继发性VTE的预防.IIbB
⑧对于PE和癌症患者在最初3-6个月中应考虑根据体重调整的LMWH皮下注射.IIaB
⑨对于PE和癌症患者应考虑延长抗凝治疗（超过3-6个月）无限期治疗或直至癌症治愈[3].IIaC
5.慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的推荐：
①在PE幸存者如有持续性呼吸困难，应考虑进行CTEPH的诊断性评估IIaC
②无症状的PE幸存者目前不推荐筛查CTEPH.IIIC
③所有CTEPH患者推荐由专家组成的多学科团队进行手术可能性及其他治疗决策的评估.IC
④所有CTEPH患者推荐终身抗凝.IC
⑤CTEPH患者推荐肺动脉内膜切除术（PEA）.IC
⑥对有症状并已被包括至少1位有经验的PEA外科医师在内的CTEPH团队认为属不能手术的CTEPH者，或手术治疗后持续性/复发性的CTEPH推荐用Riociguat（笔者注：商品名Adempas，鸟苷环化酶抑制剂，治疗肺动脉高压的一种新药）治疗.IB
⑦对有症状并已被包括至少1位有经验的PEA外科医师在内的CTEPH团队认为属不能手术的CTEPH者可考虑使用已被批准用于肺动脉高压的其他药物.IIbB
6.具体问题
6.1妊娠期PE的推荐：
①妊娠期怀疑为PE可用前述的方法进行诊断评估.IC
②为避免不必要的放射线检查可进行D-二聚体的测定，如果结果阴性与未怀孕病人有类似的临床意义.IIbC
③为避免不必要的放射线检查可考虑静脉加压超声检查，如诊断近端DVT可证实PE.IIbC
④妊娠女性X线胸部检查正常，为排除疑似PE诊断，可考虑灌注显像.IIbC
⑤如果胸部X线异常或肺显像不能进行，应考虑CT血管造影.IIaC
⑥妊娠患者无休克或低血压，推荐剂量根据体重调整的低分子肝素治疗.IB
6.2癌肿患者PE的推荐：
①癌肿患者偶发PE应同症状性PE相同的管理.IIaC
②D-二聚体阴性和非癌肿病人相同的阴性诊断价值.IIaB
③癌肿患者发生PE在最初3-6个月应考虑根据体重调整剂量的LMWH皮下注射.IIaB
④癌肿患者发生PE需无限期治疗或治到癌肿全愈的应考虑延长的抗凝治疗（超过初始的3-6个月）.IiaC
通讯作者：陈炎.安徽省明光市中医院内科