刘玉峰1罗廷泽1史宪杰2梁雨荣2陈永卫2徐明月2吕少诚2
（1玛纳斯县人民医院肝胆外科新疆玛纳斯832200）
（2北京解放军总医院全军肝胆外科研究所100853）
【中图分类号】R735.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）29-0061-03
【摘要】目的评价腹腔镜射频消融(RFA)治疗原发性肝癌的可行性、安全性及疗效。方法98例原发性肝癌在全麻下行腹腔镜RFA治疗,共134个瘤体，平均最大肿瘤直径2.5-7.3cm，平均3.1cm。合并肝硬化70例、慢性结石性胆囊炎2例，糖尿病4例，凝血功能障碍8例。结果96例顺利完成腹腔镜RFA治疗，2例行中转开腹手术，3例行腹腔镜胆囊切除术。未出现严重并发症。肿瘤完全坏死率为95.8%。随访1年,18例发现肝内新病灶，11例射频治疗部位复发，再次采用腹腔镜RFA治疗3例，采用经皮RFA治疗5例，采用肝动脉栓塞化疗12例。结论腹腔镜RFA治疗原发性肝癌安全可行，治疗效果可靠，尤其适用于多发病灶、无法耐受手术且不宜手术切除的病例。
【关键词】肝细胞癌射频消融腹腔镜肝脏
Theclinicalapplicationoflaparoscopicradiofrequencyablationofprimarylivercancerin98cases
【Abstract】AIM：Toevaluatethefeasibility,safetyandefficacyoflaparoscopicradiofrequencyablation(RFA)forprimarylivercancer.METHODS：Atotalof98patientswith134hepaticcancer2.5-7.3cmindiameterwiththemeansizeof3.1cm,weretreatedbylaparoscopicradiofrequencvablationtherapyatourhospital.livercirrhosiswasfoundin70patients，chroniccholecystitisin2patient，diabetesin4patients,andcoagulationdysfunctionin8patient.RESULTS：LaparoscopicRFAtherapywasperformedsuccessfullyin96patients．3patientswereperformedlaparoscopiecholecystectomyatthesametime．therewas2patientschangetoceliotomy.NospecificcomplicationsdevelopedduringorafterRFAtherapy．thecompletecoagulativenecrosisrateswere95.8%.Duringameanfollow-upperiodof1year，therewere18patientswithlocalrecurrenceattheablationsite,11patienthavingnewmalignantnodules，TreatedbylaparoscopicRFAagainin3cases,treatedbypercutaneousRFA,in5caseswithTACEin12cases.CONCLUSION：Theresultofthisstudyindicatesthatlaparoscopicradiofrequencyablation(RFA)isafeasibleandsafetechniqueforthetreatmentoflivermalignancies．especiallyformultiplelesions,unusualregionsandcannottoleratesurgerypatients.
【Keywords】HepaticcancerRadiofrequencyablationLaparoscopeLiver
原发性肝细胞性肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，尤其以乙型肝炎（HBV）所致最多见。肝癌起病隐匿，就诊时大多已属晚期。由于肝硬化基础上的肝癌及手术后的高复发率等因素，确诊时仅有20％肝癌患者能接受手术治疗[1]。外科切除是治疗原发性肝癌最理想的治疗手段,但由于90%的肝癌患者合并不同程度的肝硬化,使根治性手术的切除率大大降低,据报道肝癌合并肝硬化患者总体切除率仅为10%～30%。合并严重糖尿病、凝血功能障碍时实施肝切除术也具有较大的风险。近年来,经皮射频消融（Radiofrequencyablation,RFA）为不能手术的恶性终末期肝病提供了一种微创且安全有效的治疗手段，具有微创、疗效可靠、可重复治疗的优点[2]，特别是小肝癌的RFA疗效果达到了与手术切除相似的效果[3]。但肿瘤位于肝脏表面或邻近胆囊时，经皮RFA治疗容易灼伤周围组织器官，顾虑较多，造成瘤体不完全坏死。腹腔镜RFA具有明显优势，可牵开肝脏周围组织器官，避免并发症的发生,提高射频治疗效果。2008-01～2009-12解放军总医院肝胆外科对不宜行外科切除或经皮RFA治疗的98例原发性肝癌进行了腹腔镜RFA治疗,取得了较好的疗效。
1材料与方法
1.1临床资料:98例原发性肝癌作为治疗对象。男75例，女23例。年龄16～85岁，平均57.6岁。共134个瘤体,其中单发瘤体36例，2个瘤体11例，3个瘤体8例,4个瘤体3例。肿瘤最大直径1.0～8.0cm,平均3.1cm。乙型肝炎63例,丙型肝炎7例,合并肝硬化67例。术前肝功能ChildA级73例,B级22例，C级3例。合并胆囊炎胆囊结石5例,糖尿病4例,凝血酶原时间(PT)延长>5s且血小板计数<40×109/L者10例,全身情况差15例。上腹部均无手术史,术前行肝动脉栓塞化疗（TACE）16例，经皮肝肿瘤RFA8例，氩氦刀消融治疗2例。术前血清AFP阳性42例(正常值<20ng/L),螺旋CT增强扫描瘤体呈明显强化并呈快进快出征67例。肿瘤均位于肝脏表面或邻近胆囊。
1.2手术方法:平仰卧位,全麻后建立CO2气腹（10mmHg),脐下缘切口插入10mmTrocar,腹腔镜检查肝脏及腹腔。剑突下插入另一个10mmTrocar。根据肿瘤情况在右或左肋缘下增加1～2个5mmTrocar。根据肿瘤部位选择肋缘下腹壁进针部位。将LeVeen导管插入肿瘤底部,打开集束电极针后锁定,接Cool-Tip冷循环射频治疗仪(美国RadioTherapeutics公司)进行RFA治疗,初始能量从40w开始,当组织固化到一定程度后,阻抗上升,完成一次治疗。较大病灶需要重叠治疗,垂直及侧向移位均为2cm。瘤体表面出血可采用部分展开的射频治疗电极或电凝止血。对胆囊结石、肿瘤累及胆囊床或胆囊影响射频治疗操作的患者,在RFA治疗前行腹腔镜胆囊切除术(LC)。
1.3术后观察指标及疗效评价:术后7d内观察血常规、肝肾功能、体温、进食等情况,彩色多普勒超声检查。术后1周进行腹部超声、螺旋CT、MRCP等检查。随访间隔周期为3个月。
2结果
96例129个瘤体顺利完成腹腔镜RFA治疗，1例因肝脏粘连出血中转开腹，1例因肿瘤位置特殊中转开腹。12例行LC，其中5例合并胆囊结石，7例因肿瘤累及胆囊床或影响射频治疗操作。腹腔镜下发现新病灶3个。单个肿瘤平均射频治疗时间12～30min,平均24.8min。手术时间60～210min，平均94.5min。术中出血量5～350ml，平均56.6ml。术后早期发热47例，8例体温超过39℃，术后3～5d内恢复正常。10例术后出现迟发性发热，术后2周内恢复正常。12例血清总胆红素轻度升高，2周内恢复正常。41例术后血清AST及ALT高于正常值2倍以上，术后1周内恢复正常。1例出现肝功能衰竭，2周后恢复正常。术后未出现大出血、胆漏、胃肠漏、膈肌损伤等并发症。术后住院时间3～16d,平均7.1d，均康复出院。术后3～7d彩色多普勒见瘤体内血供消失，治疗区呈低回声。86例病灶螺旋CT增强扫描见病灶区呈低密度影,局部无强化，延迟后无充填。12例病灶螺旋CT动脉期及超声造影呈边缘结节性强化，考虑病灶不完全坏死，由于残余肿瘤组织位于肝实质内，其中3例再次行腹腔镜RFA治疗,9例行肝动脉栓塞化疗。再治疗后1个月螺旋CT增强扫描发现4例病灶完全坏死,另8例仍提示肿瘤残余，继续行肝动脉栓塞化疗。病灶完全坏死率93.3%(125/134)。术后6～12个月,超声及螺旋CT检查发现病灶区直径缩小20%～30%。1年后6例发现肝内新病灶,8例射频治疗部位复发,其中2例再次采用腹腔镜RFA治疗，其余采用肝动脉栓塞化疗。
3讨论
3.1腹腔镜RFA治疗的优点:经皮RFA治疗肝癌创伤小、恢复快,治疗效果优于其他肝癌经皮局部消融治疗(LAT)[4]。但对于位于肝脏表面或临近胆囊等空腔脏器的病灶进行经皮RFA治疗时,有造成腹腔内出血、空腔脏器损伤、膈肌损伤等危险,易造成病灶不完全坏死[5]。对于不宜行外科切除或经皮RFA治疗的原发性肝癌,腹腔镜RFA具有以下优点:（1）直视下操作,术中可牵开肝脏周围组织,游离肝周韧带,有效避免了对周围组织器官的灼伤；（2）肿瘤表面穿刺点出血可采用射频电极或电凝止血,吸除腹腔积血,减少了腹腔感染的机会；（3）弥补了术前影像学检查的不足；（4）提高了肝癌射频治疗的彻底性；（5）术中对腹腔内其他病变同时行腹腔镜手术；（6）对凝血功能障碍、糖尿病或全身情况差的患者提供了治疗机会。
3.2腹腔镜RFA治疗的适应证及禁忌证:通过适当的病例选择,对不能外科切除或不宜经皮RFA治疗的患者进行腹腔镜RFA治疗安全可行,达到了肿瘤损毁的目的[6]。根据我们对98例腹腔镜RFA的治疗经验,提出腹腔镜RFA治疗原发性肝癌的适应证为:(1)由于严重的肝硬化,肝脏储备功能差,患者术后具有肝功能衰竭的危险,肝硬化失代偿期,术前肝功能ChildB级,术前肝功能ChildA级,但全身情况较差,合并糖尿病、凝血功能障或不愿接受手术切除者[7]；(2)肝癌邻近第一、第二肝门,处理不当容易损伤肝门部管道系统出现严重并发症[8]；(3)手术后复发的肝癌；(4)位于脏面的肝癌,防止损伤邻近的胆囊、胃肠道等空腔脏器[9]；(5)由于肝转移癌周围无包膜,转移性肝癌易残留或易复发,故应尽可能避免经皮RFA治疗[10]；(6)血运丰富的肝癌,经皮RFA治疗恐穿刺点大量出血；(7)对于肝癌较大,需多次重叠射频以提高消融体积；(8)对于肝癌数目较多,需要多次穿刺治疗，单发肿瘤直径2-5cm,多发肿瘤直径2-3cm,肿瘤数目2-3个；(9)肝左外叶病灶比较游离,组织相对较薄.易灼伤膈肌段胃壁,故应尽可能避免经皮RFA治疗[11]；(10)肝癌位于膈顶部,由干患者的呼吸运动而操作困难,可能损伤膈肌；(11)除了肝癌,患者还合并其他疾病,可以在腹腔镜下同时完成,如胆囊结石、胆囊炎行腹腔镜下胆囊切除等[11]；(12)可以同时进行腹腔镜下门静脉、肝动脉化疗泵植入术,为提高肝癌综合治疗效果提供微创疗法,并且有利于后续治疗,如肝移植[12]。(13)上腹部无手术病史。我们曾对7～8cm肿瘤及4个肿瘤进行治疗,但术后出现明显血红蛋白尿及消融后综合征[13][14]。
腹腔镜RFA治疗原发性肝癌的禁忌证:(1）巨块型肝癌,瘤体直径>5cm,适合外科切除的患者；(2）肝功能ChildC级,大量腹水、上消化道出血或黄疸,属于肝硬化终末期患者；(3）肿瘤位置特殊，无法在腹腔镜下获得良好暴露；(4）肝癌晚期,门静脉主干癌栓；(5）合并严重心、肺、肾功能障碍；(6）上腹部手术史。RFA对这些病人提供了另一种治疗选择，尽管在技术上对肿瘤的范围和大小没有绝对限制,对于肿瘤较小而数目不太多,或者较大实性肿瘤仍局限于肝脏内的病人可能是最适宜的射频治疗对象。一般来说,理想的射频消融对象是单发病灶<5cm，或3～4个<3cm多发病灶,尽管较大病灶也能采用该方法，但要达到病灶完全消除,必须多次重复消融，操作难度大，因而较大肿瘤病灶消融不彻底的机会较多。应强调的是，如有严重心衰、活动性感染、血液系统病变、不可纠正的凝血机制障碍、装有体外心脏起搏器者和妊娠等情况，不宜采用RFA。位于膈顶部肿瘤，因受呼吸影响，定位较困难，一般从侧方入路相对较易。我们曾对1例肝脏第Ⅷ段靠近第二肝门处肿瘤进行治疗，但腹腔镜下暴露欠佳，操作困难，不得不中转开腹手术。
通过98例腹腔镜RFA的总结，我们认为腹腔镜射频消融是一种疗效可靠、安全性较高的治疗肝癌的方法,根据我们的经验,可采取以下措施提高腹腔镜RFA的疗效:（1）充分游离肝脏周围粘连组织,必要时游离肝周韧带,完整暴露肿瘤；（2）肿瘤累及胆囊床或胆囊影响射频治疗操作,应切除胆囊再进行RFA治疗；（3）LeVeen导管插入瘤体时宜在腹腔镜超声引导下进行；（4）瘤体贴近肝内较大血管时,血流将带走部分热量,应提高射频能量上升速度；（5）对肿瘤不完全坏死的患者,应及时采取补救措施，可以行二次或多次腹腔镜RFA治疗，或者行经皮RFA治疗，或者行肝动脉栓塞化疗以及肝切除、肝移植等。
参考文献
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