王培信曾波罗杰民樊滔林得水（解放军188医院骨三科广东潮州521000）
以拇外在肌为力源重建拇对掌功能是临床最常用的方法之一，作为力源可利用的拇外在肌较多[1]，临床上可依手术适应证选用。我们采用以小指展肌为动力肌的Iittler和Coldner法等[2]，对16例病人做了拇对掌功能重建治疗，术后功能恢复好。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2001～2010年本组共16例，男12例，女4例；年龄16～60岁，病程3～36个月。致伤原因：锐器伤10例，机械绞伤4例，儿麻性瘫痪2例。受伤部位：上臂伤9例，前臂掌部伤7例。正中神经主干伤修复术后大鱼际功能恢复不全12例，单纯鱼际支损伤2例，儿麻性瘫痪2例。
1.2手术方法
沿小鱼际表面做一凸向桡侧的弧形切口，近端始于腕横纹，远端抵达小指尺侧近节指骨基底部，向尺侧翻转皮瓣，显露小鱼际肌。小指展肌位于最浅偏尺侧，止于小指近节指骨基底部及伸肌腱膜的尺侧。将小指展肌的远端止点分别从伸肌扩张部和近节指骨基底部超腱止点游离切断，在断端缝一牵引线，持线向近端逆行游离肌腹达腕豆骨起始点，在此处可看到进入该肌近端桡侧面的神经血管，避免损伤，注意保护。在拇指掌指关节桡侧作纵形切口，显露外展拇短肌腱。并在两切口间作宽松的皮下隧道，其宽松度以容纳小指为度。经此隧道将小指展肌移位，置拇指极度外展，旋前对掌位情况下，调整好肌张力后，先将小指展肌与拇短展肌的抵止腱缝合固定，再将该肌的超腱止点游离端绕过拇指掌指关节背侧，经掌骨颈部固定于近节指骨基底部平面的拇长伸肌腱桡背侧缘[2]，缝合前调整肌张力，使拇指完全处于外展对掌位。术后石膏托将腕关节固定于轻度掌屈，拇指完全对掌位3周。
2结果
随访5个月～5年10个月，按优、良、差评疗效。优：拇指对掌肌力大于4级，拇指能与环指、小指指腹对捏。良：拇指对掌肌力大于3级，拇指能与中指指腹对捏。差：拇指对掌小于3级，拇指不能与食指指腹对捏。本组优10例，良5例，差1例。
3讨论
3.1拇指的生理功能
拇对掌功能是一种复合性动作，由以下几方面协调完成：①拇指从示指向桡侧外展；②拇指内旋对掌；③拇指掌指关节屈曲；④拇指可以与各手指相对活动。正中神经损伤后大鱼际肌瘫痪，丧失了拇指对掌功能，严重影响了手的功能。
3.2外展小指肌转移术的优点
①小指展肌作为一个带神经血管蒂的功能单位，营养供给充足，腱性组织少，容易愈合，3周即可除去外固定进行功能锻炼，1～2个月即恢复对掌功能，功能恢复快，避免了长期外固定造成的关节功能僵硬；②Bunnell认为对掌成形的成功因素之一是作用力沿豆状骨方向牵拉，小指展肌转移即符合这一力线适宜原则，不需要做滑车；③小指展肌游离后通过皮下隧道直接到达拇指短展肌止点处，超腱止点切断的游离端则与拇长伸肌腱的桡背缘缝合固定，肌肉可发挥最大功效;④肌肉转位后使萎缩的大鱼际肌部重新隆起，改善了萎缩的鱼际部外观，而小鱼际因皮下脂肪较厚，肌肉转位后无明显塌陷。伸小指固有肌则有外展小指的作用，术后小指仍可外展，不影响功能；⑤在切取小指展肌时应超腱止点切断，才能达到二点固定作用；⑥小指展肌是外展拇短肌的协同肌，除此之外，还具有肌肉体积小，舒缩范围和移位后的方向与外展拇短肌极其相近似等优点。
3.3手术适应证
以下原因造成的大鱼际功能障碍者均具备小指展肌转位修复的条件：①拇指骨关节被动活动度正常；②小指展肌肌力达4级以上；③虎口够大；④手掌部无片状的深在疤痕；⑤拇腕掌关节被动活动度正常。
3.4手术要点及注意事项
①拇指对掌功能需要拇指有充分的外展，并产生旋前活动，因此术前检查拇指的腕掌关节活动范围和拇短展肌的功能对拇指对掌极为重要，拇指应无被动外展对掌受限，其余四指及腕关节无主、被动活动受限；②在切断小指展肌止点时应超腱止点并连同骨膜切断；③在剥离小指展肌时应十分小心，防止损伤支配该肌的神经、血管束，一旦损伤手术必定失败；④小指展肌从豆状骨上的肌起点剥离范围要大，要与尺侧腕屈肌腱剥离开；⑤皮下隧道宽松度以容纳下小指为度，必要时切开掌腱膜；⑥方向以腕豆骨稍近端为支点，以此向拇指掌指关节背侧方向扩展出直线皮下隧道是至关重要的；⑦先将切断的小指展肌腱止点与拇短展肌的腱止点缝合固定，再将该肌的超腱止点游离端经掌骨颈部、拇指掌指关节背侧，固定于近节指骨基底平面的拇长伸肌腱桡背侧缘；⑧缝合点切不可在掌指关节以近；⑨改进法主要是将移位末端分成二部分，分别与拇短展肌的抵止腱缝合固定和绕行至拇长伸肌腱桡侧缝合固定。
参考文献
[1]BranPW.Tendontransfersformedianandulnarnerveparalysis[J].OrthopClinNorthAM,1970，1[2]:447～454.
[2]AH，肖克伦主编.坎贝尔骨科手术大全[M].第1版.上海：上海翻译出版公司，1991，169～172.