论文摘要
方剂集中反映了中医辨证论治的学理经验，是中医现代研究的热点领域。方法学角度，方剂现代研究包括实验研究、临床研究和文献研究三个方面。十多年来，方剂在临床运用和实验研究领域得到较为全面的展开，但方剂学文献研究发展迟滞，尤其是深入到中医药古籍文献中的方剂学理与经验的整挖掘性工作则趋于萎缩。随着现代计算机及信息技术的发展，信息化图书和算机分析技术的运用为从专题的角度对历代医学文献中的相关内容进行深再挖掘提供了技术上的可能性。较之于中医本草学的发展，以辑录收载为主要功能的历代方书中对于具体剂历代运用的经验，特别是递进性演变内容的传承是很不够的，许多方剂运的经验散见于历代各种医著中。因此以经典名方为切入点，运用专科史学的法对名方历代运用经验的考察整理，探索其演变规律，对丰富方剂学内容和进方剂学术的发展具有重要的现实意义。经典名方四逆汤出自《伤寒论》，是治疗少阴寒化证的代表方。由其派生的白通汤、白通加猪胆汁汤、通脉四逆汤、茯苓四逆汤等，为中医治疗心肾虚，脾肾阳虚，真寒假热证的系列要方。四逆汤组方精妙，法度严谨，药专宏，为历代医家所推崇。随着临床的发展和用方经验的积累，该方已被广泛于临床各科，成为现代古方新用的重要方剂之一。本文以中医学术发展经验和方剂学知识为背景，从目前可利用的古代文献调查有关四逆汤运用的文献，结果从110部古代医籍中搜集到古代有关四逆运用的信息696条，通对其信息进行必要的规范化处理，建立了有关四逆汤古代文献数据库；借助现代化数据工具，以文献年代、来源、方名、功效、治病证、药味、剂量、剂型、用法、禁忌等为信息点，将文献资料转化为数信息；从多个角度对信息进行归纳和统计处理；从年代演变和整体逻辑的纵不同方向对结果进行比较分析，侧重从四逆汤运用涉及的病种、治证病机、减化裁、剂量、用法及其剂型变化、副作用、禁忌等方面探讨该方运用变化规律。结果发现：古代四逆汤使用涉及病名共计60种。东汉《伤寒论》主要用伤寒、霍乱、泄泻，也是后世历代运用四逆汤的主流病种。四逆汤主治病名唐代开始有所拓展，涉及内、外、妇、儿等多科病种。唐朝最早运用四逆汤味来治疗脚气、三痹、腰痛、寒疝、产后病、小儿病、外科痈疽。唐降至明，元朝外，各朝治疗病种不断增加。清朝涉及四逆汤运用的文献条文虽较多，但是病名范围反有缩减，趋于比较有限的几个病种。古代四逆汤使用中涉及的证候共计33种。在出现频次稍高的15种证候中，频率＞5%的仅有6种，依次是脾胃阳虚、脾肾阳虚、阴毒、少阴病证、阳脱、真寒假热。四逆汤主治阴证，其脏腑定位主要在脾、胃、肾，尤以肾阳虚证最多见，本方还可用于寒湿阴证。从历代证候分布来看，宋、明、清涉及证候较多。与其他朝代相比，宋朝证候以脾肾两脏阳虚较多，明朝四逆汤所用于寒湿病证较多。清朝多用于肾阳虚的相关证候，尤其真阳衰竭之戴阳证。古代文献记载四逆汤运用涉及158个症状，其中出现频率较高的前10个症状依次是：手足厥冷、汗多、泄泻、腹痛、下利清谷、上吐下利、心烦、恶寒、干呕、恶心，进一步归并为手足厥冷、恶寒、汗多、腹痛、吐利五大症，反映出四逆汤证的核心症征。四逆汤运用涉及症状出现率较高的还有胸闷，便下脓血，喘息和咳嗽症，涉及胸阳不振，寒伤肠络，肾不纳气和寒饮犯肺等病机，是源于《伤寒论》主治的发展。断代分析中《伤寒杂病论》条文数次出现的“手足厥冷、泄泻、汗多、下利清谷”一直在之后的不同朝代中多次出现。魏晋新见症状“胸闷”；唐代出现了“便下脓血、痈肿、喘息、头目眩晕、小便频数、腰痛、不孕不育、脚弱、咳嗽、咳唾痰涎、气逆冲胸、疝痛、舌痿、身热日久、小便余沥、阴部湿痒”，其中“便下脓血”多为后世沿用；宋代最先用于“小便不禁”、“下肢浮肿”；元代用于“耳鸣或耳聋”；明代始用于“吐血”；清朝首用于“暴盲”。虽然历代该方治症不断扩展，但清代运用该方其涉症范围更加接近《伤寒杂病论》原方所主的症状范围。《伤寒杂病论》条文涉及5种脉象，未涉及舌象。古代历朝四逆汤运用涉及舌象仅8条，主见舌苔黑润；涉及脉象达26种之多，其中脉微欲绝、脉象微弱、无脉总属于微弱之脉，占总体脉象出现率的61%。除微弱脉象外，也多兼沉、细、迟等；间有涉及弦脉和浮脉。古代文献中涉及四逆汤功效表述的条文40条，集中反映了该方温补、破阴及回阳的基本作用，同时提示所主病证的病机以肾、心、脾、胃为主要脏腑定位。古代四逆汤变化运用涉及药味共计162种，涉及20类药物，其中以与温补药配伍最为多见。四逆汤原方配伍在东汉用生附子、干姜，晋唐以降至明则倾向于炮附子替用生附子，干姜与炮干姜互用，但至清朝则有回归之早期的主用生附子和干姜的倾向。历朝四逆汤中均用炙甘草。在古代四逆汤的组方配伍中，其附子用量范围0.4～224克；干姜用量范围在0.4～300克；甘草用量范围在0.2～300克。附子较多的用量为37克，其次为15～19克；干姜较多的用量为19克，其次为37克；甘草较多的用量为19克，其次为37克和75克。选择附子、干姜、炙甘草三味较高的频次中的用量，其之间的配比分别有37 :19 :1 9（2:1:1）；15 :37 :3 7（1:2.5: 2.5）；19:56：275（1:3:4）三种基本类型。较高的使用频次中，当附子、干姜、炙甘草各自超大用量时，其配伍比例有112 :16:28、1:112 :7和75 :75 :112几种形式。反映了四逆汤原方中三味药均有可能被重用，但当重用方中某一味药，特别是附子或干姜时，其他药味配伍用量则需相对减少的规律。古代四逆汤运用中涉及到加味出现频次较高（频率＞5%）的10味：人参、白术、肉桂、茯苓、半夏、当归、陈皮、厚朴、芍药、细辛，归属健脾益气、温里散寒、益阴养血、理气化痰四类。健脾益气多配伍人参、白术、茯苓；温阳散寒多配伍肉桂、细辛、蜀椒、吴茱萸；益阴养血多和当归、芍药配伍；理气化痰药多用半夏、陈皮。断代考察发现，唐朝多用蜀椒，之后常用肉桂，常配半夏、陈皮；清朝不用细辛；偶用吴茱萸。四逆汤加味中除多与温热药配伍外，早在唐朝就出现与大黄、黄连等苦寒药的配伍。猪胆汁作为仲景四逆汤加味的反佐药法，历代均有出现，在清朝出现的最多。古代四逆汤运用涉及剂型共有5种，包括汤、散、蜜丸、糊丸、药酒。汤剂最为常用（74.5%），与阳衰阴盛之急重证相宜。丸、散剂出现频率接近，主用于脾胃虚寒等证。清朝前几种剂型多有出现，但至清朝则主要是汤剂的运用。古代四逆汤在服用时间上以“不拘时候”和“食前服”的频次最高，绝大部分采用“温服”法，“冷服”法很少，并限于真寒假热、戴阳等证的治疗。古代文献中有关四逆汤服用禁忌的条文较少，主见于唐《外台秘要》和明《普济方》中。所涉禁忌包括忌猪肉、羊肉、饧、海藻、菘菜、冷水、生葱、桃、李、雀肉、酢、生冷、油腻、醋物、粘食、热面、鱼、鸡、生菜。结果表明：古代四逆汤运用的适应病证症在历代均得到不同程度的扩展，涉及内、外、妇、儿等多科病种和病证。其中伤寒、霍乱、泄泻是古代运用四逆汤的主流病种；脾胃阳虚、脾肾阳虚、阴毒、少阴病证、阳脱、真寒假热是古代运用四逆汤的主要病证；手足厥冷、恶寒、汗多、腹痛、吐利、脉微弱六大症是古代四逆汤证的核心症征。古代四逆汤功效集中于温补、破阴及回阳的三个方面，与其所主病证的阳气虚衰、阴盛阻隔、阳气脱散的基本病机相符，体现了其效-证的一致性。对四逆汤运用的病、证、症的演变追踪表明，唐降至明四逆汤涉及病名不断增加，至清朝病名范围反有缩减；最早的四逆汤原主病证一直为后世沿袭，宋朝证候以脾肾两脏阳虚较多，明朝多用于寒湿病证，清朝主要定位于肾阳虚的相关证候；四逆汤该方治症不断扩展，魏晋“胸闷”，唐朝“便下脓血”，宋朝“小便不禁”、“下肢浮肿”，元朝“耳鸣或耳聋”，明朝“吐血”，清朝“暴盲”为历代治症扩展中的可圈可点。四逆汤后世拓展创新主要基于在原方证病机上的延伸和由四逆汤所主病证在症状上的扩展。古代四逆汤运用的病、证、症范围自唐以降的拓展演变至清代的缩减提示方剂运用中由约至博，由博返约的不断探索创新与验证积淀的过程。古代四逆汤原方配伍均用炙甘草，但围绕附子、干姜则经历了初用生附子、干姜—以炮附子替用生附子、干姜与炮干姜互用—主以生附子和干姜的倾向。这一往复回归现象除与主治病证至清朝的学术复古思潮外，也提示四逆汤原方主治与组方用药的经典性。古代对四逆汤原方中附子、干姜、甘草选配剂量跨度很大，三味药均有可能被重用，但重用附子或干姜时，其他药味配伍用量则相对减少。这一现象提示一方面为近现代温补医家临床超量使用姜、附的事实提供了前人的经验依据，同时也提示临床附子与干姜在配伍上存在主次剂量配伍的不同模式。四逆汤加味变化运用涉及药味较多，出现频率较高的可归属健脾益气、温里散寒、益阴养血、理气化痰四类，反映了历代医家围绕四逆汤主治病证，探索出的以温阳治法为核心，同时针对兼顾阳衰气虚、脏寒痼冷、阴血不足以及湿痰气滞等基本病机的加味规律。古代四逆汤运用的主要剂型是汤剂，服法上以“不拘时候”和“食前服”最多，绝大部分采用“温服”法，与该方所主的阳衰阴盛之急重证、寒证及病位主涉少阴有关。古文献中涉及四逆汤使用禁忌内容很少，且仅见于唐和明朝个别方书中。四逆汤的服药禁忌在传承中未受重视的现象提示前人对有关禁忌内容缺乏认同或缺乏足够的经验支持。本课题较为系统整理总结了古代关于四逆汤的运用经验，通过探讨古代四逆汤运用中病证方药的演变规律，获得对四逆汤方证特点及方药规律性认识，不仅为丰富本方的中医学理和认识该方的临床运用提供了一定的学术和经验的依据，也为现代关于古方的文献学研究提供了可行的思路。
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- [1].谈古论今话面食[J]. 科学种养 2014(10)
- [2].炙甘草汤古今运用比较[J]. 天津中医药 2010(03)