朱晓多赵美红陈洁袁淑兰（黑龙江省医院150036）
【中图分类号】R542.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）17-0156-01
扩张型心肌病(DCM)的主要特征为单侧或双侧心室扩大，心室收缩功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭。常伴有心律失常，病情呈进行性加重，病死率较高，死亡可发生于疾病的任何阶段。
1临床表现
1.1充血性心力衰竭的症状和体征：最常见的症状为气促和水肿。最初在劳动或劳累后气促，以后在轻度活动或休息时也有气促，或有夜间阵发性呼吸困难。由于心排血量低，患者常感乏力。体格检查见心界扩大，心率加快，可听到第三心音或第四心音，心率快时呈奔马律。由于心腔扩大，可有相对性二尖瓣或三尖瓣关闭不全所致的收缩期吹风样杂音，此种杂音在心功能改善后减轻。脉搏常较弱，可出现交替脉。心力衰竭时两肺基底部可有啰音。右心衰时出现颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿、肝颈静脉反流征阳性。晚期患者可出现胸腔积液和腹水。
1.2心律失常：由于心脏起搏、传导系统受到侵犯，各种心律失常都可出现，可为首见或主要的临床表现。多种心律失常合并存在则构成比较复杂的心律，并可反复发生，有时很顽固。高度房室传导阻滞、室颤、窦房传导阻滞或窦性停搏可致阿一斯综合征，成为致死原因之一。
1.3其他：由于心肌肥大、心腔扩张，室壁内张力增大，耗氧量增多，心率加快，可致心肌相对缺血，而引起心绞痛。心腔内附壁血栓脱落可导致肺、脑、肾等处的栓塞。
2治疗
2.1注意休息及避免劳累，如有心脏明显扩大、心功能明显减退者宜长期休息，以免病情恶化。
2.2心力衰竭的治疗：治疗原则与一般心力衰竭相同，采用强心药、利尿药、血管扩张药、ACEI或ARB、β受体阻滞药等，要注意这些药物在老年人中应用的适应证、禁忌证、应用原则和方法以及注意事项。
近来研究表明，β受体阻滞药通过上调β受体密度，改善交感神经活性，降低心肌耗氧量来改善DCM患者的心功能，并可能通过影响细胞因子和心肌基因表达发挥作用。最好选用具有血管扩张作用的β受体阻滞药(α1+β受体阻滞药，如卡维地洛)或选择性β1受体阻滞药(如美托洛尔)，前者比后者更好。老年患者应在血流动力学稳定后从最小剂量开始，要特别注意对心率和血压的影响。
2.3心律失常的治疗：对有心律失常，尤其有症状的患者需用抗心律失常药或电学方法治疗，对快速室性心律失常和高度房室传导阻滞而有猝死危险者更应积极治疗。有房室传导阻滞而符合永久起搏适应证者应考虑植入心脏起搏器。对顽固性持续快速室性心律失常的患者可考虑埋置心脏自动转复一除颤起搏器(AICD)。
2.4抗凝血治疗：对心腔明显扩大、NYHA心功能Ⅳ级、长期卧床、有血管栓塞史或深静脉血栓形成者可应用华法林抗凝血，要注意监测凝血酶原时间，使INR控制在2～3。
2.5心脏再同步化治疗：伴有重度心力衰竭(NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级)的患者中大约有1／3的患者存在心脏失同步化，即心脏在收缩时失去了房室间及左、右室间，甚至左室局部之间的协调运动，从而减弱了心室的收缩功能，损害了心室的充盈，造成二尖瓣反流，进而影响了整体心脏作功。这些患者心电图可表现为P-R间期延长，QRS波群增宽。植入左、右室同步起搏的双腔、三腔或四腔心脏起搏器，通过调整左、右室收缩顺序，使心室收缩更为协调，QRS波群变窄，减轻室内和心室间的不同步性。研究表明，对于慢性心力衰竭和心脏失同步化患者，再同步化治疗不仅可以缓解症状，提高生活质量，而且可以显著减少患者的所有原因死亡率和因心力衰竭的再入院率。主要适用于NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级、ORS波群时限延长(≥130毫秒)、左室舒张末期直径≥55mm、EF≤35％、伴有症状的、药物难以控制的DCM患者。
2.6左心机械辅助循环：是将左心的血液通过机械性装置引入主动脉，以减轻左室作功。为晚期DCM患者维持全身循环、等待心脏供体，以及不能作心脏移植患者的一种有效治疗方法。但其价格昂贵，临床应用受到一定限制。
3讨论
该患者中老年发病，无冠心病危险因素，不饮酒，临床主要症状为心力衰竭，而无心绞痛，心脏超声表现为左室腔呈球形显著扩大，室壁厚度正常，室壁运动呈普遍性减弱，心脏瓣膜形态正常，EF值明显降低，据此可做出DCM的临床诊断。因临床表现较典型，故没有做冠脉造影进一步排除冠心病。患者早期药物治疗有一定效果，但后期疗效差，症状难以控制。患者心电图P-R间期延长，ORS波群时限明显增宽，提示存在心脏收缩失同步化，并有二尖瓣重度反流，可考虑安装左、右室同步起搏的双腔或三腔心脏起搏器进行心脏再同步化治疗。患者NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级，ORS波群时限≥130毫秒，左室舒张末期直径≥55mm，EF≤35％，符合DCM双室同步起搏治疗的适应证。结果表明双室同步起搏治疗对患者有效。
参考文献
[1]余振伟.扩张型心肌病52例临床诊断治疗分析[J].中国医药指南,2008年24期.
[2]汪翼，于永慧.扩张型心肌病的诊断和治疗进展.医学临床研究，2004，4：325.