汤松涛刘伟忠(绥化市第一医院现代医疗中心152000)
【中图分类号】R542.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)35-0424-01
【关键词】感染性心内膜炎补液疗法
感染性心内膜炎(infectiveendoearditis，IE)为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成，赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。而动静脉瘘、动脉瘘(如动脉导管未闭)或主动脉缩窄处的感染虽属动脉内膜炎，但临床与病理均类似于感染性心内膜炎。
(一)常规补液
1.在病原菌尚未培养出时，急性者采用萘呋西林4.0g+10%葡萄糖溶液250ml静脉滴注，或氨苄西林4.0g+10%葡萄糖溶液250ml静脉滴注，加庆大霉素每日160～240mg+10%葡萄糖溶液250ml静脉滴注。
2.已知致病微生物时的治疗如下。(1)对青霉素敏感的细菌可选青霉素、头孢三嗪、万古霉素。(2)对青霉素耐药的链球菌可选用青霉素加庆大霉素、万古霉素。(3)肠球菌心内膜炎可选用青霉素加庆大霉素、氨苄西林。(4)金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌选用萘芙西林、头孢唑啉、万古霉素。(5)金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌选用万古霉素。(6)其他细菌选用青霉素或头孢霉素或万古霉素。(7)真菌感染用静脉滴注两性毒素B。
(二)特殊方法
1.对疑患本病的患者，在连续送血培养后，立即静脉给予青霉素G每日600万～1200万U+生理盐水250ml，静滴并与链霉素1～2g每日肌注一次。若治疗3d发热不退，应加大青霉素G剂量至1000万U+生理盐水250ml静脉滴注2次/d，如疗效良好，可维持6周。如疗效欠佳宜改用其他抗生素，如半合成青霉素、苯唑青霉素(oxacillin)、阿莫西林(aspoxicillin)、哌拉西林(氧哌嗪青霉素，piperacillin)等，每日6～12g+生理盐水250ml，静脉滴注；头孢噻吩(cephalothin)6～12g/d+生理盐水250ml或万古霉素(vacomy-cin)2～3g+生理盐水250ml滴注等。
2.草绿色链球菌引起者仍以青霉素G为首选，多数患者单独应用青霉素已足够。对青霉素敏感性差者宜加用氨基苷类抗生素，如庆大霉素(gentamycin)12万～24万U+5%葡萄糖溶液250ml，每天一次；妥布霉素(tobramy.cin)150～300mg+生理盐水250ml/(kg·d)或阿米卡星(丁胺卡那霉素)0.6～1.0g+生理盐水250ml，每天一次。
3.肠球菌性心内膜炎对青霉素G的敏感性较差，需用2000万～4000万U+生理盐水250ml，每天一次。因而宜首选氨苄青霉素(ampicillin)6～12g+生理盐水250～500ml或万古霉素和氨基苷类抗生素联合应用，疗程6周。近来一些产β-内酰胺酶对氨基苷类药物耐药的菌株也有所报道，也出现了对万古霉素耐药的菌株。可选用奎诺酮类的环丙沙星(环丙氟哌酸，ciprotloxacin)、舒巴克坦一氨苄西林(优立新，sulbactam-ampicillin)和泰宁(imipenem)等药物。
4.金黄色葡萄球菌性心内膜炎，若非耐青霉素的菌株，仍选用青霉素G治疗，1000万～2000万U+0.9%生理盐水250ml并和庆大霉素联合应用。耐药菌株可选用第一代头孢菌素类、万古霉素、利福平(fiforpin)和各种耐青霉素酶的青霉素，如苯唑西林(oxacillin)等。
5.革兰阴性杆菌引起的心内膜炎病死率较高，但作为本病的病原菌较少见。一般以β-内酰胺类和氨基苷类药物联合应用。可根据药敏选用第三代头孢菌素，如头孢哌酮(cef-operazone，先锋必)4～8g/d+生理盐水250ml；头孢噻肟(cefotaxime)6～12g+生理盐水250ml；头孢曲松(cefifiaxone，菌必治)2～4g+生理盐水250ml，每天一次。也可用氨苄青霉素和氨基苷类联合应用。
6.绿脓杆菌引起者可选用第三代头孢菌素，其中以头孢他啶(ceftazidine)6g+生理盐水250ml静滴1/d。也可选用哌拉西林(pip-eracillin)和氨基苷类合用或多粘菌素B(poly-myxinB)100mg/d，多粘菌素E150mg/d加入到生理盐水250ml静脉滴注。
7.沙雷菌属可用氧哌嗪青霉素或氨苄青霉素加上氨基苷类药物。厌氧菌感染可用0.5%甲硝唑(metronidazole，灭滴灵)1.5～2g/d，分3次静脉滴注，或头孢西丁(ce-foxitin)4～8g+0.9%生理盐水250ml。也可选用先锋必(但对厌氧菌属中的弱拟杆菌无效)。
8.真菌性心内膜炎死亡率高达80%～100%，药物治愈极为罕见，应在抗真菌治疗期间早期手术切除受累的瓣膜组织，尤其是真菌性的PVE，且术后继续抗真菌治疗才有可能提供治愈的机会。药物治疗仍以两性霉素B(am-photericinB)为优，0.1mg/(kg?d)+生理盐水250ml开始，逐步增加至lmg/(kg?d)，总剂量1.5～3g。5一氟脲嘧啶(5-FU，flurocy-tosine)是一种毒性较低的抗真菌药物，单独使用仅有抑菌作用，且易产生耐药性。和两性霉素B合并应用，可增强杀真菌作用，减少两性霉素B的用量及减轻5-FU的耐药性。后者用量为150mg/(kg?d)+生理盐水250ml静脉滴注。
9.立克次体心内膜炎可选用四环素2g+生理盐水250ml静脉滴注，每天一次，给药治疗6周。
对临床高度怀疑本病，而血培养反复阴性者，可凭经验按肠球菌及金葡菌感染，选用大剂量青霉素和氨基苷类药物治疗2周，同时做血培养和血清学检查，除外真菌、支原体、立克次体引起的感染。若无效，改用其他杀菌药物，如万古霉素和头孢菌素。
参考文献
[1]李棠,周春菊;感染性心内膜炎的临床病理和病原菌的变化[J];心肺血管病杂志;1999年02期
[2]陈吉祥,卢荣;感染性心内膜炎病原学分析[J];北京医学;2000年03期
[3]陈少颖;感染性心内膜炎临床和超声心动图的特点[J];井冈山医专学报;2000年03期