刘博黄红星邹叔骋（湖南省脑科医院神经外科湖南长沙410027）
【摘要】目的探讨责任动脉悬吊法在显微血管减压术治疗颅神经血管压迫综合征中的应用。方法回顾在颅神经血管压迫综合征显微血管减压术中应用悬吊法19例资料，包括面肌痉挛13例，三叉神经痛6例。结果术后总有效率100％，治愈率94.7％（18/19），随防3-24个月，平均10.1个月，随访期间治愈率94.7％（18/19），无复发病例。术后并发症包括：无菌性脑膜炎1例，出院时治愈，轻度面瘫及听力下降1例，面部麻木1例，随访期间均自愈。结论在责任血管粗大、迂曲变长或穿支较多，难以常规减压的情况下，悬吊法的应用可提高手术有效率，降低手术并发症，是对传统显微血管减压术的有益补充和改良。
【关键词】颅神经血管压迫综合征显微血管减压悬吊法责任血管
【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）19-0091-02
TheapplicationofsuspensionmethodinmicrovasculardecompressionforthetreatmentofCranialNeurovascularDepressionSyndrome
【Abstract】ObjectiveTostudytheapplicationofoffendingarterysuspensionmethodinmicrovasculardecompressionforthetreatmentofCranialNeurovascularDepressionSyndrome.MethodTheoffendingarterysuspensionmethodwasusedinmicrovaseulardecompressiontotreatCranialNeurovascularDepressionSyndrome，includinghemifacialspasm(13cases),trigeminalneuralgia(6cases).ResultsThepostoperativetotaleffectiveratewas100％，thepostoperativecurativeratewas94.7％(18／19).Follow-upfor3-24months,average10.1months.thefinalcurativeratewas94.7％(18/19).Therewasnorecurrentcase.Thepostoperativecomplicationsincluded:1casesofasepticmeningitis,cureddischarge,mildfacialparalysisandhearinglossin1cases,1casesoffacialnumbness,duringfollow-upwereself-healing.ConclusionWhentheoffendingarteryisthickortortuousandprolongedorperforatorarterymore,itisdifficultfortraditionalmicrovasculardecompressionsurgery.Applicationofsuspensionmethodcanimprovetheoperationefficiency,reduceoperationcomplications,isabeneficialsupplementandimprovementtothetraditionalmicrovasculardecompressionsurgery.
【KeyWords】CranialNeurovascularDepressionSyndromeMicrovascularDecompressionSuspensionOffendingArtery
颅神经血管压迫综合征包括原发性三叉神经痛、单侧面肌痉挛、舌咽神经痛等，其病因绝大部分为搏动性血管压迫相应颅神经神经根入/出脑区，造成局部脱髓鞘，神经纤维接触传导、过度兴奋所致。颅神经显微血管减压术从解决病因入手，被认为是治疗该类疾病最有效的外科治疗方法。术中正确判断并游离责任血管，充分解除颅神经受压，避免再次压迫是手术成功的关键。但当责任血管为迂曲延长的粗大血管时有可能减压不充分或责任血管发出数根供应脑干的穿支不易游离时，常手术疗效欠佳。2008年-2012年，共有105例颅神经血管压迫综合征患者在我科接受显微血管减压术治疗，其中19例在术中采用悬吊法处理责任血管，均获得满意手术疗效，现报道如下。
资料与方法
1.一般资料：19例在术中采用悬吊法处理责任血管患者，男8例，女11例，年龄55-68岁，平均57.7岁。其中面肌痉挛13例，三叉神经痛6例。病程2-10年，平均4.6年。
2.手术方法：采用气管内插管全身麻醉，侧卧位，枕下乙状窦后开颅，乳突后发际内直切口，骨窗直径约2.5cm，前缘暴露至乙状窦，上缘至横窦；在显微镜下缓慢释放脑脊液，术中注意岩静脉的保护，尽可能保留岩静脉及其分支主干；探查三叉神经全脑池段或面神经REZ区，对神经周围的蛛网膜予以彻底锐性游离松解，仔细寻找辨认责任血管，将责任血管推离所压迫的神经根，在血管和脑干间垫入Teflon棉片。由于各种原因,常规方法无法将责任动脉满意推离REZ,遂采用悬吊法，将颅壁或小脑幕局部电凝使之变粗糙,在责任动脉与该处硬脑膜之间涂以少量福爱乐涂抹型医用胶固定,从而将责任动脉悬吊分离。关颅前，用大量盐水进行冲洗，严密缝合硬膜，缝合肌肉和皮肤。
结果
1、术中所见责任动脉及常规减压手术难点：见下表。
注：AICA-小脑前下动脉；PICA-小脑后下动脉；VA-椎动脉；BA-基底动脉
2、手术疗效以及术后并发症：全部病例随防3-24个月，平均10.1个月。术后疗效评价：症状完全消失为治愈，症状部分缓解为好转，有效者包括治愈及好转病例。本组术后总有效率100％，治愈率94.7％(18／19)，随访期间治愈率94.7％(18／19)，无复发病例。术后并发症包括：无菌性脑膜炎1例，出院时治愈，轻度面瘫及听力下降1例，面部麻木1例，随访期间均自愈。
讨论
颅神经血管压迫综合征是指变异的颅内血管压迫相应的颅神经根所产生的一系列临床症状。根据临床表现可分为原发性三叉神经痛、单侧面肌痉挛、舌咽神经痛等。
自上世纪60年代Jannetta等报道显微血管减压术治疗颅神经疾病获得成功，并分析神经血管接触压迫为该类疾病的主要发病原因，微血管减压手术逐渐普及。目前，微血管减压术因其具有有效率高、复发率低及神经功能的保全性等特点，被公认是治疗原发性三叉神经痛、面肌抽搐等颅神经血管压迫征最有效方法。
神经减压是手术的目的，也是提高有效率、减少并发症和降低复发率关键。进行减压术应注重以下方面：（1）正确判断责任血管：术前影像学检查对不仅有助于病因诊断，明确压迫责任血管来源与走向，还可对手术的难易程度作出评估。目前通常采用磁共振体层血管成像（MRTA）扫描，其阳性率达80%以上[1]。在此基础上，我们采用MR三维稳态构成干扰（3D-CISS）序列进行扫描，其扫描阳性率达90%以上，扫描显示与术中探查符合率95%以上。（2）有效的血管减压：减压时对颅神经的探查根据疾病不同而有所区别，探查三叉神经应从内侧脑干神经根部直到远端，全程作减压处理，而面神经则仅需针对REZ区进行减压。神经根及血管周围的蛛网膜应彻底分离，尽量锐性分离，以减少对神经根的牵拉，一方面增加责任血管游离度，另一方面也不易遗漏责任血管，并可防止症状复发，故彻底分离血管、神经周围粘连的蛛网膜成为关键之一。用大小适中的Teflon棉垫入脑干与责任血管之间，尽量避免Teflon棉直接接触神经根，调整好Teflon棉位置使血管与神经既完全分开又不易脱落[3]。Teflon棉应扯松捻成“鼠屎”状。垫入后因长条形不易松脱，可取得良好的隔离和减压作用[4]。（3）避免脑干穿动脉损伤，注意岩静脉的保护，以免造成术后脑干上部的水肿等严重并发症[5]。
在MVD术中经常可以遇到由于各种原因责任动脉无法被满意推离REZ而影响减压效果或易于复发，或勉强推移责任动脉而引发难以恢复的并发症[6]。
本组病例中共有10例责任血管粗大、硬化，其中9例为基底动脉、1例为椎动脉，这些责任血管张力高难以推移，勉强推离后其搏动性冲击压力仍可能通过垫棉传导至REZ而导致疗效不佳或复发，且可能使术后并发症增多，故采用悬吊法处理；共有4例责任动脉迂曲延长，其中2例责任血管为基底动脉、2例为椎动脉，因其对REZ形成多处压迫，Teflon棉垫无法满意放置，术后疗效可能欠佳，如放置多处垫棉，容易压迫REZ及脑干而引起并发症，采用悬吊法；另有5例责任血管发出多根穿支至脑干，其中小脑前下动脉3例及小脑后下动脉压迫2例，这些责任血管的穿支行程短，棉垫置入困难。且因此处的穿动脉在解剖和生理上均为终末支，少有侧支循环存在，一旦损伤后可能导致严重后果。故此，上述病例均在术中采用责任血管悬吊，并取得满意效果。
根据我们的经验，悬吊法应用需注意以下几个方面：(1)充分游离责任血管，增加血管的活动度，保护好穿动脉，避免在动脉移位过程中造成损伤。(2)电凝颅壁或小脑幕脑膜，使附着点变粗糙，易于粘附。(3)生物胶用量需适当，严防生物胶扩散至蛛网膜下腔，周围可采用明胶海绵保护，严紧使用沾有生物胶的器械进行操作，以免损伤血管。(4)悬吊时应保证责任血管的通畅，避免悬吊造成血管成角致血供障碍，必要时可以增加1-2个胶水粘附点，以解除血管成角问题，但会增加手术的风险。(5)术后局部应用罂粟碱预防血管痉挛。
责任血管的正确判断、熟悉桥小脑角区的显微解剖、具备熟练的显微手术技巧是提高MVD手术疗效、减少并发症的最重要前提和保证[7]。在责任血管粗大迂曲变长或穿支较多，难以常规减压的情况下，悬吊法的应用可提高手术有效率，降低手术并发症，是对传统MVD术的有益补充和改良。
参考文献
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[7].种衍军、陈剑、王召平等.三叉神经痛显微血管减压术后长期疗效及复发因素分析[J].中华神经外科杂志2011年5月第27卷第5期：449-452.