安徽省宿州市第一人民医院234000
新一轮医改的不断深入和公立医院改革进程的加快，传统的医院核算管理方式已经不能适应当前医院跨越式发展的步伐，国家把“从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理”作为等级医院评选的指导思想重点之一，在此基础上大型三级医院或者有条件的医院目前通过实施全成本核算，基本能够全面、真实、准确反映医院成本信息，强化了职工的成本意识，降低了医院运营成本，减少了患者医疗负担，并且通过努力，进一步实现成本最优化目标，增强医院在医疗市场中的竞争力。而作为基层综合性医院，尤其是经济欠发达地区的县级公立医院，现有的医院成本管理方法已经不满足医院管理和发展的需要，迫切需要在医院的财务管理中引入全成本核算，为提高医院服务效率和医疗水平提供强有力的支撑。但是在实践全成本核算的过程中也会遇到很多的问题，本文针对实践中遇到的困难和问题提出建议，对全成本核算能在基层公立医院中顺利有效地实施提出一些想法。
一、医院实施全成本核算的意义
医院全成本核算是依据医院管理和决策的需要，对医疗服务过程中的各项耗费进行分类、归集、计算和分配，并对其进行相关的账务处理，计算医疗服务总成本和单位成本，以确定某一段时间内的成本经营状况，为管理者提供经营决策依据。
作为基层公立医院，要坚持医院的公立、公益性质，因此应在坚持社会效益第一的前提下增收节支，用最低的成本提供最好的服务。目前我国基层公立医院经营侧重于外部医疗市场竞争，一方面要和同一区域内的其他大型综合性医院或同水平层次医院去竞争，另一方面又要面对来自民营医疗机构的竞争，它要面对不断变化的外部环境和有限的资源约束，在提高劳动效率的基础上还要努力取得良好的经营效益。因为非营利性医疗机构不等于没有赢利，如果亏损，基层公立医院就难以生存。由此，基层公立医院的管理应侧重于医院内部的组织和安排，它关心的是在一定的经营环境条件下医院如何降低成本，提高劳动效率，医院全成本核算最终应体现在医疗成果上。
二、基层公立医院全成本核算存在的问题
面对市场经济的影响与竞争，为增强医院的核心竞争能力，全面提高工作和经济效率，部分基层的公立医院已逐渐引入了全成本核算概念，有的还建立了成本管控机构，和绩效考核挂钩。但在实际运行中，面临着医疗卫生的高投入、高消耗的突出社会问题时，往往会出现以下几个方面的问题，造成了医院经济效益不高的后果。
1、思想意识淡薄，重视程度不够。由于医院管理层对全成本核算的着眼点偏颇，使得进行全成本核算遇到了许多的现实问题。大多数的管理者只重视医院的创收，对于全成本核算却没有引起足够重视，普遍存在“重发展、重服务，轻管理”现象。认为只要服务好、质量高、收入多，跑漏能有多少？目光仅停留在奖金核算上，片面追求短期的经济效益，导致了医院中一些医疗科室唯利是图，有些职工思想意识淡薄，甚至错误地认为，全成本核算是医院财务部门的事，他们只管服务，不计成本。这使得全成本核算工作的顺利开展，失去了最基本的群众基础，影响医院的全面发展，使得全成本核算工作没能发挥出整体作用和效果，造成了医院精神文明建设的缺失和医院整体效益的不高。
2、规章制度不健全，核算项目数据失真。目前，我国医院尚未真正建立起完整有效的全成本核算理论和医疗服务全成本核算体系，各级医院在核算工作中并没有一个统一的制度标准，缺乏系统合理的规章指导，且不同医院执行不同的核算方法，选择分摊标准随意性较大。因此基层公立医院在学习和试行全成本核算的过程中，学习一个地方便选择一个的分摊标准，多学习几个医院便导致核算数据产生好几个不同结果。在施行过程中，不论如何核算，都难以避免受操作人员主观性的影响，最终丧失相关科室积极性。同样，对于药品、试剂、器材等医院成本基础数据的提取、归集也存在失真现象。甚至有些医院由于医用耗材的成本不是根据科室当月的使用量统计和归集，从而出现部分科室核算入不敷出，不能准确真实地反映当期的经营状况，无法真正反映出医院真实成本从而进行有效的核算。
3、数据采集工作未细化，无明细数据供成本核算使用。在一些辅助部门的费用分摊上，有些过于粗糙。比如材料领用、水电维修、费用报销、人员工资等很多数据都不能细分到具体的核算单元，科室只考虑到绩效核算单元口径是否正确。能源消耗数据统计不全面，一部分科室的水表、电表、蒸汽表没有安装，或者数据统计不全，给分配带来了难度。科室门诊住院数据分不开。大部分的医院历来是以病房来管理门诊，门诊、病房支出数据不能分开，很多门诊成本都计入病房，所有人员都纳入病房管理，门诊没有人员考勤数据，造成门诊无法归集人员成本数据。
4、人员配备和机构设置薄弱，信息化程度不高。由于医院普遍缺乏对全成本核算的重视，医院管理层在全成本核算的人员配备、机构设施和配套软件研发和运用等方面比较弱化。人员安排都是些业务一般的财务人员，虽然设立了全成本核算部门，也形同虚设。由于进行全成本核算需要收集、整理大量的日常基础资料和数据，部分医院财务计算系统与物资管理系统相分离，许多数据需要靠人调整，既费时又费力，二次录入容易受到人为因素的影响，还容易出现差错，成本核算控制不能做到精细化，客观上造成开展医疗全成本核算工作的潜在不利因素。
三、基层公立医院全成本核算推进过程中的对策
1、广泛开展宣传，强化全成本核算意识。一方面，全成本核算是“一把手工程”，医院决策者必须要高度重视、全员推广，让大家明白什么是全成本核算，全成本核算的意义是什么。另一方面，医院的全成本核算是涉及到医院管理全方位和全过程的工作，需要全院各部门的密切配合和全体医护人员的积极参与。全成本核算在推广初期很多人都存在认识误区，认为全成本核算只是财务部门的事情，导致权责不明，给全成本的推广带来了很大的阻力。所以，领导的高度重视是前提，员工的积极参与是关键。
2、完善核算制度，构建全成本核算体系。构建完善的全成本核算体系，即是推行成本核算工作的前提，成本核算的搭建必须以国家相关规定为依据，基层公立医院根据自身的发展需要，对医院的经营、财务、业务等全方面进行深度的调研和探索，广泛调动参与者的积极性，对日常工作中的经验和教训进行认真的总结，同时也要强化医院全成本核算工作的监督管理。
3、细化基层数据，扎实做好信息化工作。数据是成本核算成败的关键，也是管理细化成果的展现。医院各项支出都需明确到末级核算单元，才能提高全成本核算的精准性。为提高数据归集质量必须进一步加强医院信息化工作，规范操作流程、规范服务计量数据采集，优化采集方式及计算过程，统一口径，保证成本核算数据与财务数据同源，保证成本核算数据的科学性与合理性。同时根据成本核算的结果适度的给予奖惩，提高核算工作的准确与效率。
医院通过全成本核算的推广很好地提高了医院经济管理的实效性，构建完善了规章流程，提高了医院的服务质量与效率，同时也降低了医院经营成本，实现了医院效益最大化，为医院的科学管理提供了重要的科学依据。
4、建立评价体系，提高医院经济效益。各基层公立医院要逐步建立起院、科两级考评机制，按月度考评。科室及时发现和纠正不合理的消耗，特别加强对低值易耗品、卫生材料的消耗和欠费控制，经过对当月质量的管理、成本核算、医疗效益情况进行综合分析，细化完善考评方法，既要横向相互比，也要纵向内部比，要具有可操作性和权威性，把考评结果与单位、个人的评比、晋升相结合，作出客观评价，提出改进办法，加强了对微观成本的控制，实现了经济活动的全面控制。
四、结语
医院全成本核算的实现，体现了财务管理职能的延伸和加强。实现了责任会计和财务会计的单轨制核算，使财务管理也延伸到经济管理的各项工作，加强了对科室的考核和成本的控制，更强化了财务管理的作用，为医院管理者提供更全面的经济分析数据。