（北京大学人民医院医务处，100044）
摘要：目的：通过院内静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE)防治与管理体系的构建，提高我院医护人员对VTE的认识，规范诊疗行为，并对初期效果进行评价。方法：构建院内VTE防治与管理体系，并对体系构建前（2017年）及构建后（2018年至2019年上半年）我院术后肺栓塞发病率及死亡率进行对比、分析。结果：初步构建了多层面管理、多学科联动的全院住院患者的VTE防治及管理体系，2017年、2018年及2019年上半年术后肺栓塞发生率分别为0.41‰、0.35‰及0.2‰，死亡率分别为12.5%、7.14%、0，呈逐年降低趋势。结论：通过院内VTE防治与管理体系的构建，提高了医护人员对VTE的早期防治能力，加强了院、科级的质控管理，降低了术后肺栓塞的发病率及死亡率，促进了医疗安全及医疗质量的提升。
关键词：静脉血栓栓塞症；防控体系构建；效果评价
静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE)是包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传性和获得性等多种危险因素共同作用的全身性疾病【1】。VTE发病率高，起病隐匿，危害大，且易漏诊、漏治，其防治与管理在国际医学界一直备受关注。其中急性肺栓塞起病急、病死率高，严重影响医疗安全和医疗质量。目前的研究结果显示，及时、准确的诊断和规范化治疗是防治VTE的关键。因此，我院从2018年开始逐步探索，构建了院内VTE防治与管理体系，希望以此提高我院医务人员对VTE的认识，早期防治，规范诊疗，带动医院整体医疗质量的提升。
1资料与方法
1.1VTE发病及防治、管理现状
VTE全球发病率约为8‰-27‰，大多数临床症状不典型。住院患者VTE发病率可达20%-70%，其发生、发展涉及临床多学科，治疗花费高、易留有后遗症，给患者带来长期的病痛【2-4】。约有10%的住院患者死亡与VTE相关。我国VTE防治研究起步相对较晚，医务人员对VTE预防根据认识不足，预防药物及预防措施尚未得到广泛应用【5】。而急性肺栓塞起病急、致死率高，是围术期死亡的重要因素之一，术后肺栓塞的发生率更是评价手术质量控制及医疗安全的重要指标【6】。我院2001至2010年间，术后新发肺栓塞132例，35%是以猝死为首发表现【7】。2016年和2017年，我院术后肺栓塞发生率分别为0.33‰和0.41‰，其中死亡率分别为33.3%和12.5%，致死性肺栓塞的频繁发生严重影响着医疗安全和医疗质量。
相关研究显示，对VTE危险因素进行早期识别和评估，并采取合适的预防措施，可使深静脉血栓形成相对风险降低50%-60%，肺栓塞相对风险降低近2/3【8-9】。我院管理层面逐步认识到此问题的重要性，自2018年开始，不断学习、探索形成了院内VTE防治与管理体系。
1.2研究方法
1.2.1院内VTE防治与管理体系的构建
以国内外VTE相关防治指南、专家共识、管理规范等为基础【10-12】，明确我院VTE防治与管理组织架构，制定院内统一的防治规范，定期对医务人员进行培训、考核科室。科室制定个性化的防治与管理规范，并建立科室间联动机制，从而对VTE进行早期防治。管理部门借助我院信息平台及病案统计数据，监管临床诊疗行为，并将VTE防治及管理情况纳入科室医疗质量管理评价体系中，对问题科室督促整改【13-20】。
1.2.2初期效果评价
统计我院2017年至2019年6月期间术后新发肺栓塞的全部病历，对比体体系构建前（2017年）及构建后（2018年至2019年6月）术后肺栓塞的发生率及死亡率，从而评价初期效果。
2.研究结果
2.1建立了多层面管理、多学科联动的VTE防治与管理体系（见图1）
2.1.1在医院层面，成立院内VTE防治专家组
在医疗副院长领导下，由医务处牵头，护理部等行政部门及内科、外科、骨科、急诊、麻醉、重症医学、医技等多科室联合参与，成立了院内VTE防治专家组。根据国内外最新的VTE诊疗规范及防治指南，完成了《院内静脉血栓栓塞症防治手册》的制订，明确了院内VTE防治方案与流程，适应症、禁忌症的选择，统一了VTE相关评分工具，从而规范诊疗行为。同时，定期进行院内培训，强化医护人员VTE相关知识与理念的更新；定期查找工作中出现的问题，进行阶段性总结；对疑难病例组织多学科讨论，消除各学科知识盲点，不断提高全员VTE的风险防范意识。
2.1.2在科室层面，制定科室个性化防治及管理措施，并建立科室间联动机制
在《院内静脉血栓栓塞症防治手册》的基础上，各临床科室针对本科室病人特点、自身技术水平及服务能力等情况，明确VTE防治中需要关注的关键问题，制定科室个性化防治及管理措施，提交医务处审核及备案。对VTE高危患者，及早发现、及早预防、及时治疗。关注国内外最新研究进展、早期诊治方法及技术，不断提高自身防治能力。定期组织患者宣教、指导，提高患者认知及依从性，使患者主动参与VTE的防治工作，对已确诊的VTE患者进行长期随访。各科室间建立有效沟通和信息反馈机制，对疑似患者开辟绿色通道，各司其职、相互协作，开展综合诊疗工作，从而降低院内VTE的致残率和死亡率。
2.1.3在管理层面，医务处通过多途径质控，进行监管
医务处充分发挥管理职能，组织医务人员进行在线培训、考核，并将住院患者VTE防治与管理纳入院、科级医疗质量管理评价体系中。一方面通过信息化平台，将VTE风险评估表维护至医院电子病历系统中，医生对危险因素进行勾选，系统给予风险分层及预防措施的提示，帮助临床医生落实院内VTE防治方案，也有利于医务处通过数据对临床诊疗行为进行监管。另一方便，通过病案首页信息，将每月术后新发肺栓塞病例情况进行统计，纳入院内医疗质控月报，反馈至临床科室，督促整改。并通过鱼骨图等管理工具，定期进行根因分析，逐步完善院内VTE预防与管理体系，形成院内VTE防治管理的长效机制。
图一多层面管理技术路线图
2.2初期效果评价
2017年，我院术后新发肺栓塞共16例，发生率为0.41‰，其中13例经肺动脉造影确认，经抗凝、放置滤网等对症治疗，共12例患者好转出院，2例患者死亡，2例病情危重，家属要求放弃治疗离院。2018年，我院术后新发肺栓塞共14例，发生率为0.35‰，12例经肺动脉造影确认，仅1例患者抢救无效死亡，余均好转出院。2019年上半年，我院术后新发肺栓塞共3例，发生率为0.2‰，均经肺动脉造影确认，且经治疗全部好转出院（见表1）。院内VTE防治与管理体系构建后，术后肺栓塞的发生率及死亡率均呈逐年下降趋势。
表1VTE防治与管理体系构建前后我院术后肺栓塞情况
时间
术后肺栓塞例数
术后肺栓塞
发生率
经肺动脉造影确诊例数
好转
出院率
死亡率
体系构建前
2017年
16
0.41‰
13
75%
12.5%
体系构建后
2018年
14
0.35‰
12
92.86%
7.14%
2019年上半年
3
0.2‰
3
100%
0
3讨论VTE是住院患者常见的全身性疾病，其发病隐匿、致残率高，而且会显著的增加医疗成本，预防管理尤为重要。近几年来，我国也相继出台一系列VTE相关防治指南，并多次召开会议对上述指南进行解读与推广，大大促进了临床VTE的防治工作。但是，医务人员VTE防治知识掌握不全面、高危患者防治相对不足，整体防治形势仍不乐观。我院既往研究资料显示，肺栓塞起病急，致死率高，是我院围术期死亡和院内非预期死亡的重要因素，易导致医疗纠纷，严重影响着医疗安全和医疗质量。
故2018年起，在院领导的大力支持下，我院开始逐步探索多层面的院内VTE防治与管理体系，实施优化的抗VTE诊疗规范，定期进行院内培训及科室间交流，通过信息化平台，全面、系统地评估患者VTE危险因素，给予适当的防治措施，并建立切实可行的多学科协作运行机制，通过院、科两级质控平台，对临床工作中发现的问题，及时反馈并整改。经过全院一年半的努力，我院医务人员对VTE防范意识有了明显的提高，诊疗行为更为规范，科室间的协作更加顺畅，术后肺栓塞的发生率和死亡均呈逐年下降趋势，2019年术后肺栓塞的死亡率更降至0，确诊患者经积极的治疗后，好转出院的比例也明显提高，达到了早期防治、减少病人痛苦的目的，取得了一定成效。
作为一名医院管理工作人员，在体系构建过程中我们也遇到了一些困难和问题：如部分医务人员VTE防范意识淡薄，院内培训参与度低；部分科室制定的防治管理制度未能有效落实；由于各种原因，科室间的协作不顺畅；反馈给科室的问题没有进行有效的整改等等。这都需要管理部门充分发挥自身计划、组织、协调、管理等职能，通过定期组织医师考核，并以信息化平台为抓手，对医师诊疗进行监管；定期进行科室巡查，并将VTE防治、制度落实及问题整改情况与科室绩效考核挂钩；不断协调并加强各临床及医技科室间的交流，促进多部门配合、多学科合作。通过以上举措，使得我院VTE的防治能力不断提升，医院整体的管理体系更为丰富。
4展望
2019年下半年，我院将根据体系创前期的经验及发现的问题，进一步优化流程，完善体系建设。一方面组织建立院内急性肺栓塞急救预案，对预案的启动流程、急救人员、职责分工等进行划分，创建绿色通道，进一步提高VTE急救能力；另一方面根据科室专业特点及以往VTE发病情况，明确院内VTE高危科室，成立科室VTE防治与管理工作小组，明确职责，对所有入院患者均进行风险评估，医务处制定更为针对性的的考核标准，定期监管，并反馈科室进行整改，形成院内VTE防治管理的长效机制。从而进一步降低术后肺栓塞的发生率及死亡率，提升医疗安全及医疗质量。
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