论文摘要
背景及目的神经源性膀胱是指调节和控制排尿的中枢和周围神经系统受到损害而引起的膀胱、尿道贮尿和(或)排尿功能受到破坏。小儿神经源性膀胱在临床上较常见，其病因大多数为先天性脊髓和椎管病变，如脊髓发育不良、神经管闭合不全及骶骨发育不良等。少数为脊髓损伤、脑炎、脊髓肿瘤和盆腔或会阴手术后。神经源性膀胱患儿贮尿和(或)排尿功能障碍都可表现为尿失禁。神经源性尿失禁病理变化复杂，临床表现各异。可引起上尿路继发改变，泌尿系感染，最终造成肾脏功能受损或损失，肾功能衰竭是此类患者死亡的主要原因。临床治疗方法甚多，但效果并不一致。我院自1992年7月采用双层去黏膜回肠浆肌层膀胱重建，配合髂腰肌盆底加强术和(或)膀胱颈悬吊术治疗小儿神经源性尿失禁159例，为了了解该手术方式的近、远期疗效，我们对患者进行了随访及研究，为进一步临床应用提供了科学依据。研究方法1、一般资料我院自1992年7月～2006年1月神经源性尿失禁患者159例的临床资料(年龄4～14岁)，男108例，女51例；所有患者术前均表现为不同程度尿失禁。根据术前尿流动力学检查结果将其分为两组，第1组为118例反射亢进型神经源性膀胱；第2组为41例反射迟缓型神经源性膀胱。1组患儿行双层去黏膜回肠浆肌层膀胱扩大术；2组行双层去黏膜回肠浆肌层膀胱重建术。其中30例合并盆底肌松弛者同时行髂腰肌盆底加强术；102例患者尿道压力低、尿失禁症状严重、无上尿路功能损害患者同时行膀胱颈锥状肌悬吊术。所有患者术中均行膀胱活检，标本行病理学常规检查。通过随访比较手术前后患者主观症状、临床表现、手术方式的选择和尿流动力学检查等结果，评价其疗效。2．统计学方法采用SAS9.0软件，第1组变量符合正态分布，采用配对样本t检验对资料进行配对样本分析，以P＜0.01为差异有统计学意义；第2组变量不符合正态分布，采用秩和检验对资料进行配对样本分析，以P＜0.0001为差异有统计学意义。结果所有患者术后均行病理学检查。1组患者的病理结果提示有膀胱移形上皮粘膜慢性炎症，肌层明显肥厚，肌间可见大量嗜酸性粒细胞浸润；部分可见肌层间质纤维组织增生。2组患者的病理结果为：膀胱壁可见不同程度的平滑肌变性萎缩，间质纤维组织增生，炎细胞浸润。严重者平滑肌细胞核极小，肌膜细胞几乎消失，肌纤维结构模糊不清。随访3个月～168月，平均61月。手术前后均行尿流动力学检查，第1组其术前最大膀胱容量、膀胱顺应性、相对安全容量分别为(123.8±51.1)ml，(7±4)ml／cmH2O，(104.7±36.5)ml；术后分别为(276.2±101.1)ml，(22±7)ml／cmH2O，(212.2±79.3)ml。均较术前有显著改善(P＜0.01)；第2组其术前最大膀胱容量、膀胱顺应性、残余尿量、充盈期末逼尿肌压力分别为(285±64)ml、(3.1±1.2)ml／cmH2O、(88±69)ml、(2.4±1.3)kPa；术后分别为(161±117)ml、(6.1±2.1)ml／cmH2O、(34±21)ml、(1.5±0.5)kPa。均较术前有显著改善(P＜0.0001)。术后均为腹压排尿；无粘液尿、电解质失衡、代谢紊乱、尿路结石等并发症。110例69％(110／159)有尿意，控尿时间大于2.5h；38例24％(38／159)控尿时间为1～2.5h，总有效率达到93％(148／159)。结论回肠去粘膜浆肌层补片膀胱重建术配合髂腰肌盆底加强术是治疗小儿神经源性膀胱的有效方法，对反射亢进型和迟缓型都有确切疗效。