罗赛平马娜张成郎建周玉泉
新疆兵团农四师医院泌尿外科
【摘要】目的探讨经皮肾镜气压弹道联合超声吸附碎石术治疗肾结石的疗效及其安全性。方法2010年2月至2012年12月，采用超声引导经皮肾镜气压弹道联合超声吸附碎石术治疗238例肾结石患者，252例肾脏，均在B超引导下穿刺并扩张建立F24皮肾通道，应用瑞士EMS三代气压弹道联合超声吸附碎石清石系统在肾镜下进行碎石清石。结果所有患者1次穿刺成功，230例肾脏1次取石成功，22例肾脏行二期PCNL手术成功。手术的时间为50～160min，平均手术时间为（72．2士4．7）min；术中失血量为30～500ml，平均80ml。术后平均住院时间6d。结石清除率为95.4%。结论经皮肾镜气压弹道联合超声吸附碎石术治疗肾结石创伤小，碎石清石率高，水吸收少，尿外渗发生率低，术后恢复快，手术安全。
【关键词】肾结石超声引导经皮肾镜气压弹道超声吸附碎石术
【中图分类号】R692.4
肾结石是泌尿系统常见病、多发病，PCNL作为肾结石的有效治疗措施，正在被广泛应用于临床实践中[1]，经皮肾镜单纯气压弹道碎石残石率、手术并发症相对较高，气压弹道联合超声吸附碎石清石系统，可有效降低肾内压，水吸收少，尿外渗发生率低，碎石清石成功率高，尤其适用于体积较大的感染性结石患者，2010年2月至2012年12月我院采用超声引导下经皮肾镜气压弹道联合超声吸附碎石清石术治疗肾结石患者238例，现报道如下：
1资料与方法
1.1临床资料
本组患者238例，252例肾脏，男性162例，女性76例，年龄17～73岁，平均46、8岁，结石位于左侧102例，右侧110，双侧26例，结石直径1.5～5.1厘米，188例肾脏伴有不同程度积水，脓肾18例，尿路感染48例，开放手术后复发结石22例，曾行体外冲击波碎石（ESWL）失败33例，术前发热32例，经抗生素治疗后手术，所有患者术前均行B超、腹部平片、CT、静脉尿路造影、尿细菌培养等检查，术前评估患者耐受情况。病例选择标准:需要外科手术干预的肾结石。排除标准:不能控制的出凝血机制障碍、严重心肺疾患，不能耐受俯卧位者、未纠正的高血压及尿路急性感染(不宜经皮肾操作)、严重脊柱侧弯及左肾结石伴有脾肿大者(穿刺不安全)[2]。
1.2方法
1.2.1设备：德国产Wolf20.8F经皮肾镜、9.8F输尿管硬镜，瑞士EMS公司第三代超声/弹道碎石清石系统，8～18F筋膜扩张器、9～24F套叠式金属扩张器、斑马导丝、彩色多普勒超声仪、3.5MHz低频探头、液压灌注泵、Wolf取石钳等。
1.2.2手术方法：患者采用连续硬膜外麻醉(两点麻醉)或气管插管全身麻醉，截石位逆行插输尿管导管至患侧肾盂，改俯卧位，自输尿管导管逆行注水至肾盂，超声定位，根据结石部位选择合适的穿刺点及目标肾盏，穿刺成功后，引入斑马导丝，退针，筋膜扩张器扩张至18F，置入18F的Peel-away鞘，9.8F输尿管硬镜确定穿刺通道无误后，换金属套管进一步扩张通道至24F，置入肾镜Trocar，置入Wolf20.8F经皮肾镜，寻找结石。采用瑞士EMS公司第三代气压弹道联合超声吸附碎石机，使用气压弹道、超声吸附碎石。设定气压弹道碎石输出能量大小为100%，连续脉冲频率为9～12Hz，超声吸附碎石输出功率设定为100W，脉冲比为70%。边碎石边负压吸引，清除干净结石，顺行置入5F或6F双J管，拔除输尿管导管，留置20F肾造瘘管。术后3d左右复查尿路平片（KUB），如残留结石直径≤0.5cm，则夹闭肾造漏管24小时后拔除，残石采用药物等排石处理。残石直径≥1.2cm，1周后行二期取石；残石直径0.6～1.2cm者行ESWL治疗，双J管术后1个月左右拔除。
2结果
238例患者，252例肾脏均一期建立经皮肾通道，230例肾脏行一期碎石，18例脓肾行经皮肾造瘘，4例因出血较多行经皮肾造瘘术，术后1周由原通道行二期经皮肾碎石取石术，手术的时间为50～160min，平均手术时间为（72．2士4．7）min；术中失血量为30～500ml，平均80ml。术后留置肾造漏管时间平均4、5天，术后平均住院时间6d，结石清除率为95.4%。术后感染发热者（≧38.5℃持续≧2天）19例，占7.9%，根据尿培养药敏选用抗生素治疗后多数于5天内恢复正常，未出现大出血、气胸、腹部脏器损伤等严重并发症，无中转开放手术。
3讨论
PCNL穿刺是关键，超声引导下的精准定位可有效避免在穿刺过程中对周围组织器官的损伤，特别是误穿血管造成的大出血可能，优良通道的建立，可提高碎石清石率，穿刺尽量经肾后盏入路，指向肾盂，能顾及所有肾盏，在此基础上设计好适当的通道，做到达到结石“最直”和“最短”的原则[3]。但第10肋间穿刺术中发生胸膜及肺部损伤的并发症概率较大，尽量减少使用，文献报道，肋间穿刺胸膜损伤的并发症发生概率为0～37%［4，5］。
本组患者中203例穿刺点位于肾下盏或中盏，49例位于肾上盏。我们认为：超声引导穿刺全过程，针尖始终在超声视野中，进针方向与肾盏的长轴一致，尽可能向肾脏后组中盏穿刺进入肾盂，对于多发结石，尽可能选择可以处理多个结石的通道，避开胸膜、肺、结肠等邻近器官。在导丝保护下扩张，逐级扩张、宁浅勿深，避免伤及对侧肾实质或肾盂。
瑞士EMS第三代超声弹道碎石清石系统，结合了气压弹道和超声吸附两种功能，碎石的同时可清除结石，配合22～24F通道下新型经皮肾镜的使用，极大地提高了碎石效率，有效降低因手术时间过长引起的各种并发症[6]。术中调整气压弹道频率及超声功率输出，尽量缩短手术时间，使手术失血量减少。Kuo等[7]发现12Hz的气压弹道频率与100%的超声功率输出可以在最短的时间内击碎结石，其中气压弹道频率的提高对碎石效率的贡献占79%。
EMS第三代超声弹道碎石清石系统采用低压灌注，24F通道大，引流顺畅，加上吸引系统的持续引流，使肾盂处于低压状态，水吸收、外渗少，可以减少术中细菌由于肾盂高压吸收至血液循环内而引起菌血症的危险，同时也减少了水中毒、尿外渗的发生。总之，经皮肾镜气压弹道联合超声吸附碎石术治疗肾结石创伤小，碎石清石率高，水吸收少，尿外渗发生率低，术后恢复快，手术安全，并发症少，设计合适的手术通路，碎石过程认真操作，术后加强护理，及时应对并发症的发生，能使PCNL更加安全有效。
1夏宏辉,张轶庠,叶琪辉,等.微创经皮肾镜下应用第三代弹道超声波碎石取石系统治疗复杂性肾结石(附48例报告).中国内镜杂志,2006,12(1):46～48.
2聂兴华,李旭,游建平,等.超声引导下一期双通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石.中国微创外科杂志,2007,7(10):942-943.
3肖宁,蒋宏毅,赵晓昆,等.瑞士EMS第四代碎石清石系统治疗复杂性肾结石（附52例报道）.现代生物医学进展,2009,9(24):4686￣4688.
4MunverR，DelvechioF，NewmanG，etal.Criticalanalysesofsupra－costalaccessforpercutaneousrenalsurgery［J］.JUrol，2001，166（4）：1242-1246.
5KimSC，KuoRL，LingemanJE.Percutaneousnephrolithotomy：anupdate［J］.CurrOpinUrol，2003，13（3）：235-241.
6倪钊,丁国富,王勤章,等.经皮肾镜超声弹道碎石清石系统治疗复杂性肾结石(附30例报告).中国微创外科杂志,2010,10(4):317￣318.
7KuoRL,PatersonRF,SiqueiraTMJr,etal.Invitroassessmentoflithoclastultraintracorporeallithotripter.JEndourol,2004,18(2):153￣156