康冰
周口市中医院妇产科河南周口466000
【摘要】目的：观察中西医结合保守治疗异位妊娠的临床疗效。方法：对50例符合诊断标准的患者给予中西医结合保守治疗。结果：50例患者保守治疗成功44例(88%),失败6例(12%)。结论：中西医结合保守治疗异位妊娠有较好的临床疗效,值得进一步推广。
【关键词】妊娠；异位；保守治疗
【中图分类号】R714.22【文献标识码】B【文章编号】1674-8999（2015）9-0562-02
异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率约2%，占妇产科急腹症的80%以上，也是最易误诊的疾病和孕产妇死亡原因之一。近年来，随着生活水平提高，妇女保健意识增加，并结合阴道彩超检查、临床监测血HCG水平，80%的异位妊娠可在未破裂前作出诊断，为保守治疗提供了条件。我们观察了50例甲氨蝶呤（MTX）配伍米非司酮联合中药保守治疗异位妊娠过程中患者的临床表现、病情变化、转归过程及用药治疗等，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料2012年7月到2014年3月我院对50例异位妊娠患者使用药物保守治疗。患者年龄18-40岁，初孕者26例，有孕产史24例，有停经史40例，阴道流血45例，阴超探及腹部包块45例，盆腔积液48例，血HCG<2000IU/L42例，2000-3000IU/L6例，3000-5000IU/L2例。
1.2诊断依据有停经史或虽无停经史但有异常阴道出血史，伴或不伴腹痛；血HCG水平升高，48小时增加值<50%；阴超示宫内无妊娠囊，子宫旁混合性小包块，盆腔积液；阴道后穹隆穿刺抽出不凝血；诊刮未见绒毛，术后48小时血HCG不降反升。
1.3适应症（1）无药物治疗的禁忌症；（2）异位妊娠早期未破裂型；（3）生命体征平稳，无活动性腹腔内出血体征；（4）附件区包块小于等于4cm；（5）血HCG<2000IU/L。
1.4禁忌症（1）生命体征不稳定；（2）异位妊娠破裂；（3）附件包块>5cm；或>3.5cm，伴心管搏动；（4）血HCG>2000IU/L；（5）患有严重的肝肾疾病或血液系统疾病。
1.5用药方法MTX50mg、25mg、50mg连肌注3天，同时配合米非司酮片100mg，每天两次，口服；中药治疗：异位妊娠方加味，主要成分：赤芍15g、丹参15g、桃仁15g、三棱10g、天花粉15g、蜈蚣2条等加味，1剂/日，7-14剂。
治疗期间观察生命体征、腹痛及阴道出血情况，在治疗第4日、第7日复查血HCG，下降<50%，MTX50mg再肌注1次。每周复查阴超。
1.6疗效评价治疗后症状消失，盆腔包块缩小，阴道流血停止，无内出血发生，血HCG下降小于等于100IU/L渐降至正常为治愈。如治疗后包块增大，血HCG持续上升，或发生内出血症状为治疗失败。
2结果
治疗效果50例保守治疗成功率88%（44/50），6例（12%）改行腹腔镜或开腹手术，其中1例在保守治疗过程中，突然出现下腹痛，急诊手术治疗，术中见输卵管壶腹部妊娠破裂，腹腔内出血约1000ml；1例血HCG降至100IU/L以下，但复查阴超，包块>6cm，手术治疗；其余4例或因血HCG升高，或附件区包块增大，或因不能耐受腹痛，或因药物副作用而改行手术，术中探查腹腔内出血仅1例达350ml，其他3例均<200ml。其中2例血HCG>3000IU/L均保守治疗失败。在保守治疗成功的患者中，阴道流血时间7-14天，腹痛消失时间3-18天，盆腔包块消失时间8-39天，血HCG恢复正常时间7-30天。
3讨论
异位妊娠一直被视为是具有高度危险的早期妊娠。近30年来异位妊娠的发病率不断升高，药物保守治疗异位妊娠的关键是杀死异位存活的胚胎和滋养细胞。目前,临床上主要选用米非司酮和甲氨蝶呤进行杀胚治疗[1]。
我院采用中西医结合保守治疗异位妊娠，MTX、米非司酮、中药联合应用，其中MTX治疗异位妊娠的机制是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收[2]。米非司酮具有强烈的抗孕激素活性，使蜕膜、绒毛组织变性，黄体溶解，胚囊坏死。两者协同作用，可加速绒毛、胚囊坏死。中医学认为异位妊娠病机是少腹血瘀,胞脉胞络不畅或运行受阻;或因先天肾气不足,冲任虚弱,输送孕卵乏力,使孕卵滞留于子宫体腔之外。故治疗应始终贯穿活血化瘀、消癥散结杀胚[3]。而中药天花粉、蜈蚣有杀胚作用，赤芍、丹参、桃仁、三棱可活血化瘀，软坚散结，促进盆腔包块吸收。中药在改善局部循环,防止出血、血肿包块继续增大,促进腹腔内血液及血块吸收,停止滋养细胞及胚胎生长,有效率明显提高[4]。而且中药能使异位妊娠组织完全溶解,无管壁的损伤,避免因手术造成的疤痕及周围组织的粘连,提高再通率及再孕率[5]。临床应用，效果满意。我院妇产科应用MTX方法：MTX50mg、25mg、50mg连肌注3天，在治疗第4日、第7日复查血HCG，下降<50%，MTX50mg再肌注1次。在保守治疗成功患者中，发现肝肾功能、血常规异常者少，药物副作用小。
随着异位妊娠发生率的逐年上升且渐趋年轻化，未曾生育的患者逐渐增多，要求保留生育功能或不愿意腹部留有手术疤痕的患者也越来越多，而妇科超声诊断技术的进步和血HCG的监测，也使很多异位妊娠在破裂或流产前得以诊断，为药物保守治疗提供了条件。而中西医结合保守治疗异位妊娠，治疗效果显著，患者易于接受，值得临床推广。
参考文献：
[1]叶金花，王驰.中西医结合保守治疗异位妊娠104例临床观察[J].浙江中医杂志.2011,1(46):30.
[2]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:51.
[3]杨飞.中西医结合保守治疗异位妊娠96例[J].中国临床医生.2011,39(3):49-50.
[4]万桔梅.中西医结合治疗早期异位妊娠50例疗效观察[J].云南中医中药杂志.2011,32(1):20-21.
[5]田杰.中药配伍甲氨蝶呤治疗异位妊娠疗效观察[J].中国妇幼保健.2011,26:320.