单忠明
（黑龙江省哈尔滨市延寿县人民医院黑龙江哈尔滨150700）
【摘要】目的：探讨重症患者腹泻的诊断及治疗。方法：对2014年6月～2015年6月收治的重症患者的腹泻治疗方法资料进行分析。结果：出现腹泻症状30例，水样便、糊状便每日3～16次，肠内营养性腹泻15例,抗生素相关性腹泻7例，机械通气性腹泻5例,肠道感染2例，与胃肠动力药物应用有关的腹泻1例。结论：对重症患者的腹泻，在治疗前，首先要明确发生腹泻的原因，给予针对性治疗。有时，患者的腹泻可能不只单方面原因，单纯给予腹泻治疗可能效果不好，往往随着整体病情的好转，腹泻才能好转。
【关键词】重症患者腹泻；诊断；治疗
【中图分类号】R57【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）08-0036-02
腹泻是临床常见的症状，但是ICU的重症患者与普通患者发生的腹泻有很多不同，它与重症本身密切相关，对机体所造成的影响更明显。本节重点介绍ICU重症患者腹泻发生的原因、诊断和治疗。对2014年6月～2015年6月收治的重症患者的腹泻治疗方法分析如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组收治的重症发生腹泻的患者30例，其男23例，女7例，年龄16～75岁，平均43±3岁。其中脑出血术后昏迷12，脑出血昏迷保守治疗5例，颅脑外伤5例，食道胃术后8例。
1.2治疗
维护因应激导致的胃肠功能损伤，改善肠粘膜血流量，提高氧输送，如补充血容量、维持血压、提高动脉血氧含量、改善微循环药物应用等，必要时应用肠粘膜上皮能源物质——谷氨酰胺。维持水、电解质、酸碱平衡[1]。消化道粘膜保护药，蒙脱石(思密达)，此药能与粘液糖蛋白相结合，提高粘液屏障的抗病能力。同时对引起消化道疾病的多种攻击因子具有极强的固定抑制作用。蒙脱石不进入血液循环系统，无毒副作用，疗效好。口服肠道微生态制剂，如金双歧、整肠生、酸奶等。选用场效应治疗仪，对腹部进行治疗。根据发生原因针对性治疗，调整或暂时停用肠内营养，避免长期、大剂量广谱抗生素的应用，据培养尽快从经验性治疗改成目标性治疗，根据病情及个体差异合理应用胃肠动力药，动态监测调整机械通气的应用。
2.结果
出现腹泻症状30例，水样便、糊状便每日3～16次，肠内营养性腹泻15例,抗生素相关性腹泻7例，机械通气性腹泻5例,肠道感染2例，与胃肠动力药物应用有关的腹泻1例。经治疗3日内转归7例，3～5日好转20例，5～7日好转3例。
3.讨论
ICU患者腹泻的发生与年龄、APACHEⅡ评分及住ICU时间有明显相关性，提示年龄越大、病情越重，住ICU时间越长越容易发生腹泻。患者年龄大，各脏器功能代偿能力差，基础病变多，全身免疫力低下，在同等条件下更易发生腹泻；APACHEⅡ评分的高低与病情的危重程度呈正相关，评分高的患者，应激反应较强，应激性胃肠损伤也就越重，同时腹泻也可以作为多器官功能障碍综合征(MODS)的一个临床表现存在；住ICU时间长也提示了病情的危重程度，同时有创操作、交叉感染等概率也相对增多[2-3]。故对这三种腹泻发生的危险因素要给予高度重视，在监测治疗过程中注意防止腹泻的发生。重症患者发生腹泻首先要充分考虑发生腹泻的原因，它往往提示整体病情的严重性。腹泻不仅引起水、电解质、酸碱平衡的紊乱，更重要的是它往往提示胃肠功能障碍，是发生细菌移位，甚至引起或加重MODS的重要原因，这是我们最应关注的问题。
不适当肠内营养是ICU患者最常见的腹泻原因，重症患者肠内营养的重要性很明确，但因应激性胃肠功能损伤，加之在实施肠内营养的过程中存在的问题，患者容易出现腹胀、腹泻等胃肠道症状[4]。肠道感染是ICU患者发生腹泻的第二位原因。胃肠道是脏器中最大的贮菌库，当组织缺血、缺氧、氧自由基损伤及炎症介质释放时，胃肠粘膜又是最敏感、最先受累的部位，此种特点使肠道感染的发生概率增加[5]。主要原因是①胃肠粘膜受损，自我防御能力下降，肠道内的细菌繁殖；②侵袭性操作，如鼻饲饮食、灌肠术等影响了肠道正常菌群；③危重患者较长的住院时间增加了院内感剩的机会；④重症患者自身细胞及体液免疫能力降低。患者出现发热、腹胀、腹痛、肠鸣音亢进，稀便或粘液样便，大便常规检查：镜检有脓细胞或红细胞，大便培养查到葡萄球菌、沙门菌、志贺菌、真菌等，经应用针对性抗菌药物治疗后腹泻停止。
ICU患者基础病变多，全身免疫力低下，侵袭性操作多，抗生素多广谱、联合、长期应用，AAD的发生率越来越高，有文献报道AAD的发生率为5％～25％。主要原因是①菌群失调：抗生素应用后致病菌异常生长，致病菌中发生率最高的是难辨梭菌(CD)，检出率为10％～20％，主要致病物质是其分泌的A毒素和B毒素，两者都能引起肠道粘膜的损伤和炎症反应，出现腹泻。②糖和胆汁的代谢异常：由于广谱抗生素的应用，破坏了肠道正常菌群，使肠道生理性细菌明显减少，未经发酵的多糖不易被吸收，滞留于肠道而引起渗透性腹泻，由于正常菌群的破坏，糖类不能被发酵成易吸收的短链脂肪酸，初级胆汁酸不能生成次级胆汁酸积滞在肠腔内可致渗透性腹泻[6-7]。③肠道粘膜的直接损伤：抗生素的变态反应、毒性作用对粘膜的直接作用，使粘膜绒毛缩短，嗜酸细胞浸润上皮腺泡损伤等，也可导致腹泻。在应用抗生素过程中或之后新出现腹泻，多次粪镜检示球菌和杆菌比例失调，粪涂片多次发现阳性球菌或真菌，包括假膜性肠炎、出血性结肠炎、真菌性肠炎。排除标准：食物中毒、脂肪泻、肠易激综合征、病毒性肠炎、菌痢、沙门氏肠炎、缺血性肠炎及慢性肠炎。
对重症患者的腹泻，在治疗前，首先要明确发生腹泻的原因，给予针对性治疗[8]。有时，患者的腹泻可能不只单方面原因，单纯给予腹泻治疗可能效果不好，往往随着整体病情的好转，腹泻才能好转。重症患者发生腹泻时，要注意腹泻的量、频率、外观、气味，胃肠道蠕动功能，如肠鸣音，常规检查大便、血常规，必要做大便成分检测、检菌及血培养，同时注意患者的体温、动脉血气分析、中心静脉压等。有条件做胃肠粘膜的通透性及胃肠粘膜内pH监测。
【参考文献】
[1]陈晓,黄小蔓,王桂芬.胃肠道粘膜腹泻的相关因素分析与护理[J].实用医技杂志,2009,(06):176-178.
[2]丁一凡,樊秀丽.肝源性腹泻26例分析[J].中国民康医学,2009,(21):1342.
[3]马淑,王侠.抗生素相关性腹泻相关因素分析[J].中国误诊学杂志,2009,(09):4075-4076.
[4]悫呈立,李航,李海潮.机械通气期间腹泻原因的探讨[J].中华结核和呼吸杂志,2001,(03):292-294.
[5]岳宏.危重症患者腹泻的原因分析[J].现代中西医结合杂志,2004,(23):279-280.
[6]文旭敏,李雪梅.重症患者腹泻的原因与干预措施[J].西部医学,2005,(01):2352-2354.
[7]李彦平,吴爱须,张丽莉.胃肠道术后早期肠内营养相关问题分析及措施[J].肠外与肠内营养,2004,(01):42-43.
[8]玉素甫江,牙库甫.危重症患者腹泻原因的临床分析[J].现代预防医学,2004,(07):3143-3144.