论文摘要
消化道反应是化疗中最常见的毒性反应,患者常表现为食欲减退、恶心、呕吐等症状。这些症状不仅影响患者的躯体功能和生活质量,也影响患者的治疗耐受性,并与生存周期密切相关。为了提升患者的生存质量和治疗依从性,化疗消化道症状管理一直是医护人员关注和研究的重点课题之一。目前还存在以下问题:①已有研究多集中于单症状的现象描述和治疗干预,没有把消化道症状作为一个整体进行探讨;多数只关注症状发生一个维度,忽略了一定时间内症状对患者生活的影响,没有把症状负荷作为一个整体概念贯穿到症状的评估和管理中。②缺乏化疗消化道整体症状负荷的专用评估工具。③虽然化疗常见的单个症状如恶心呕吐的发生率和影响因素已有许多研究,但对于化疗消化道整体症状负荷的发生、分布,以及随时间的变化趋势和影响因素等未见系统的研究和报道。上述不足一定程度制约了临床消化道症状的有效管理。本研究拟将化疗消化道症状负荷作为一个整体,①研发包括症状发生、症状影响两个维度的化疗消化道症状量表;②并以量表为工具,对肿瘤患者化疗消化道症状负荷的横断面调查资料进行分析,了解消化道症状负荷的发生和分布概况;③进一步实施化疗期间不同时间点症状负荷的纵向调查研究,探讨不同时间点化疗消化道症状负荷的变化趋势和影响因素,为临床症状管理提供参考和依据。第一部分肿瘤化疗消化道症状负荷评估工具的构建和评价一、目的编制肿瘤化疗消化道症状负荷的评估工具:化疗消化道症状量表（Chemotherapy- Related Gastrointestinal Symptoms Inventory, CGISI）,并评价其信度效度。二、程序与方法第一阶段,通过文献复习提出化疗消化道症状负荷的条目池,经过对79位临床肿瘤和消化专业的医护人员、63例化疗患者的调研进行条目筛选优化和修改,构建量表第一稿CGISI-1,含21个条目。第二阶段,以CGISI-1为工具,对1116例化疗患者进行消化道症状负荷的横断面调查。采用临界比值、相关分析、内部一致性信度、主成分因素分析方法对量表进行项目分析,共删除口腔/咽喉疼痛、睡眠2个条目。采用探索性因素分析、各因素与总量表相关矩阵结构评价量表的效度,共删除饮食1个条目;通过患者化疗前后消化道症状负荷的差异比较、CGISI-1与QLQ-C30中消化道症状条目等层面的相关分析评价量表的效标关联效度。采用内部一致性信度Cronbachα系数和重测信度考核的量表信度。结果各指标均符合要求,保留18个条目,构建量表第二稿CGISI-2。第三阶段,以CGISI-2为工具调查579例患者,继续精简和修订量表,删除吞咽不适、呃逆、嗳气、烧心/胃灼热4个条目,形成量表第三稿CGISI-3,含14个条目。第四阶段,以CGISI-3的因素结构为基础,对第二阶段的数据进行交叉验证,通过各条目、各因素的验证性因素分析提出量表的结构,完成化疗消化道症状负荷评估工具CGISI的研发工作。三、结果CGISI由症状发生和症状影响两个维度组成。症状发生包括10个消化道症状条目,评估最近24小时消化道症状最重的程度,症状影响包括4个症状影响条目,评估最近24小时消化道症状对患者生活的影响。10个症状条目分为两个因子:饮食摄入因子,含食欲减退、恶心、呕吐、味觉异常、反酸5个条目;消化排泄因子,含胃/腹胀、胃/腹痛、口腔/咽喉干燥、便秘、腹泻5个条目;症状严重程度分为0～4级,分别是没有、轻度、中度、较重、非常重,10个条目总评分范围0～40分。0分表示没有消化道症状;分值越高表示消化道症状越重。症状影响程度分为0～4级,分别是“毫无影响、有一点影响、有一些影响、有较大影响、有极大影响”,4个条目总评分范围0～16分;0分表示对生活没有影响,分值越高表示症状对生活的影响越大。量表总的Cronbachα系数是0.887,两维度Cronbachα系数分别是0.832、0.914,症状发生维度中两因子Cronbachα系数分别是0.844、0.621。四、结论课题组研发的CGISI具有较好的信度和效度,可以作为化疗消化道症状负荷的有效评估工具。第二部分肿瘤化疗消化道症状负荷的发生与分布一、目的了解肿瘤化疗患者消化道症状负荷的总体发生与分布情况。二、方法以CGISI为工具,对1116例肿瘤住院静脉化疗患者消化道症状负荷的横断面调查资料进行分析。了解化疗消化道各症状的发生率、影响率和程度分布、症状发生和症状影响维度之间的关系、患者同时存在的症状个数、常见的症状组合等;分析不同性别、年龄、疾病种类、体力状况患者的症状负荷发生和分布特点。三、结果化疗消化道各症状的发生率波动在8%至61.1%;发生率最高的是食欲减退,最低的是腹泻;症状程度分布中,以轻度多见。患者同时存在3.16±2.61项消化道症状,≥2种症状者占66.5%（742例）。食欲减退、口腔/咽喉干燥、恶心、味觉异常、呕吐、便秘是患者发生率最高、评分最重的前6项症状。症状对生活4个方面的影响率均>40%,其中体力影响率最大（50.9%）,并且程度最重（0.93±1.11）。食欲减退、味觉异常、便秘、腹泻、口腔/咽喉干燥、胃/腹胀6项症状的程度评分对症状影响大小有显著的预测力。在不同人群的症状负荷评分中,女性评分显著高于男性;不同年龄组中,30～岁组评分最高,其次是40～岁组,<30岁组最低;30～岁到70～岁组随着年龄的增加,饮食摄入因子各条目评分有降低的趋势;不同疾病组中,女性生殖系统肿瘤组评分最高,其次是乳腺癌、胃肠道肿瘤、头颈部肿瘤;不同体力状况组患者中,体力状况差的患者消化道症状负荷重;随ECOG分值增加症状评分总体呈上升趋势。四、结论1.化疗消化道症状非常普遍,常数个症状并存,影响患者生活的多个方面;临床应重视对化疗消化道症状负荷的整体管理。2.不同的性别、年龄、肿瘤种类、体力状况的患者,症状负荷的发生与分布存在显著差异;根据这些特点,可以在临床症状管理中更好的识别高危人群、筛选重点观察对象。第三部分肿瘤化疗消化道症状负荷的纵向调查一、目的探讨化疗期间不同时间点消化道症状负荷的整体变化趋势和影响因素。二、方法以CGISI为工具,对631例肿瘤住院患者化疗期间消化道症状负荷进行纵向调查,了解症状负荷随时间的总体变化趋势;以第1天到第5天为重复测量时间点,疾病种类和化疗方案为处理因素,对其中356例患者的症状发生维度、症状影响维度评分分别进行重复测量方差分析,探讨症状负荷的时间效应。以不同时间点的症状负荷为反应变量,以16个影响因素为自变量,进行多元方差分析,了解症状负荷的影响因素。三、结果症状负荷整体随时间呈波浪形变化,第1天最低,第2天到第5天症状呈上升状态,第6天、第7天开始回落;但各条目中,味觉异常、口腔/咽喉干燥、胃/腹痛、胃/腹胀、腹泻、体力影响在第7天仍继续加重。重复测量方差分析显示:症状发生维度、症状影响维度均有显著的时间变化趋势;时间与疾病种类有明显的的交互效应;时间与化疗方案、化疗方案与疾病种类无交互效应。多元方差分析最后显示,对不同时间点消化道症状负荷总体有显著影响的因素有:疾病种类、体能评分、孕期消化道反应程度、化疗紧张情况、以前用药消化道反应程度、有无其他胃肠道疾病6个因素。疾病种类中,恶性黑色素瘤、大肠癌、胃癌患者的症状发生维度评分最高;女性生殖系统肿瘤患者的症状影响评分最高;体能评分差、孕期胃肠道反应重、面对化疗时紧张、以前用药胃肠道反应重、有其他胃肠道疾病的患者症状负荷明显高与其他组。四、结论1.化疗期间不同时间点消化道症状负荷有明显的变化,总体趋势呈波浪形;但不同症状的发展轨迹不完全一致。2.对不同时间点症状负荷总体有显著意义的影响因素有:疾病种类、体能评分、孕期消化道反应程度、化疗紧张情况、以前用药消化道反应程度、有无其他胃肠道疾病。临床症状管理应结合症状的时间变化趋势和影响因素制定切合时机的、具有针对性的症状管理方案。
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