论文摘要
研究目的通过定性研究与定量研究相结合,探索包括扎根理论、内容分析法、专家小组访谈、个体访谈法等各种定性研究方法在构建类风湿关节炎(RA)中医药复杂干预方案理论准备中的应用过程,以积累经验,把握专业上和方法学上的关键环节,进一步促进定性研究方法在中医药科研的开展和应用,并获得RA中医复杂干预方案的理论准备的初步成果。研究方法与内容总体研究方法:本研究为探索性研究,采用定性研究与定量研究相结合的调查性研究方法。具体包括:基于扎根理论,运用内容分析法对RA相关古籍进行初步研究;应用内容分析法对RA中医药/中西医结合治疗性文献进行初步研究。在文献研究的基础上,运用专家小组访谈法构建访谈提纲,并对门诊RA病人进行较深入的半结构化个体访谈。主要研究结果1基于扎根理论和内容分析法的类风湿关节炎相关古籍的初步研究:纳入研究共230篇。共有205篇(89.1%)古籍对RA相关的病因病机进行了描述,描述了外感病因的古籍共194篇,84.3%,其中风寒湿三邪同时提到的有149篇,占76.8%。其次,描述了正气不足是病因之一的有114篇(49.6%)。描述了瘀血痹阻的有52篇(22.6%),饮食不节的51篇(22.2%),痰浊蒙堵的40篇(17.4%),居处失宜的30篇(13.0%);劳倦所伤的24篇(10.4%);情志失调有16篇(7.0%)。认为是同时感受3种及以上邪气的古籍有150篇,占77.3%。风寒湿合而为痹为古代痹证对于外感病因认识的主流。而大部分的古籍(69.8%,143/205)认为,多种病因病机杂合作用是本病的特点。80%(184/230)有证候特点的相关描述,其中64.7%(119/184)认为属于“虚实夹杂”;35.3%(65/184)认为“邪实”,单纯“正虚”的未见。138篇对治疗目的进行了描述。138篇古籍中,描述了一种治疗目的的有40篇(29%),描述了两种以上治疗目的的有98篇(71%)。治疗目的最多的达到7种。除了改善骨节肿痛步履不利以外,古代医家更重视调整脏腑气血的功能。147篇对治则治法进行了描述,描述了两种及以上治则治法的126篇(85.7%)。描述最多的是祛除外邪,有127篇,占55.2%;其次是调理气血阴阳:102篇,占44.3%;再次是清理内邪:91篇(39.6%);描述最少的是康复锻炼,只有2篇,占0.9%,有10篇(4.3%)则并把调畅情志作为干预目的之一。196篇古籍论述描述了具体治法,其中,描述了中药内服的有186篇(94.9%),描述了1种治疗方式的有125篇(68.3%);2种治疗方式的有45篇(23.0%);3种的有22篇(11.2%),4种的有4篇(2.0%)。实践证明基于内容分析法对RA相关的中医古籍文献进行研究是可行的。通过这次古籍研究,为进一步的现代文献研究提供了理论基础,所编制的《中华医典RA相关古籍文献调研信息采集表》的主要条目成为现代文献信息采集内容的主体框架,其主要的分析结果也成为下一阶段工作的基础数据。2应用内容分析法对RA中医药/中西医结合治疗性文献的初步研究:共纳入Jadad评分为2分及以上的RCT文献79篇。50篇(63.3%)描述了中医药治疗方案的根据原则;其中大部分的研究根据上述原则的一种制定方案的有37篇(46.8%);有15篇(15.2%)同时考虑了的两种原则;只有1项研究同时综合考虑3种情况。以中医病因病机以及辨病辩证论治(包括风寒湿热、气血津液及脏腑等病机及分证论治)为根据的研究者最多,占98.%(49/50);考虑到了根据RA的活动和缓解分期论治的研究者则占26%(13/50);考虑了根据RA病程的早、中、晚分期论治的有4%(2/50)。79篇文献中,有31.6%(25/79)使用了中药汤剂内服作为治疗的方式或方式之一(下同);62.0%(49/79)使用了中成药内服;10.1%(8/79)使用了中药外治;13.9%(11/79)使用了针灸疗法;还有使用了中药注射剂、药膳饮食、康复锻炼,可见中医药治疗的方式是多样的。对79篇文献中使用的中医药治疗方式分析,使用了一种中医药治疗方式的文献有79.7%(63/79);使用了两种及两种以上中医药治疗方式的有20.3%(16/79);可见,只有少部分采用了复合的干预措施。纯中医治疗文献59篇,对其中医治疗方法进行分析,结果发现只有8篇文献同时使用了两种治疗方式,1篇文献使用了3种。89.9%(71篇)的文献以消肿止痛和改善关节功能障碍作为治疗目的,有82.3%(65篇)的文献。而涉及提高生存质量的有13.9%(11篇)。约80%左右的研究涉及的研究目的在三种及以上,体现了多层面性。描述了中医治法的65篇(82.3%)。超过50%的文献使用了3种或以上的中医治法,体现了治则治法的多角度性。提到了祛除外邪的治法有57篇;占72.2%,清理内邪的有35篇(44.3%),疏通经络有62篇(78.5%);调补气血阴阳有23篇(29.1%);补益肝肾强壮筋骨有24篇(30.4%);健脾的有1篇(1.3%);调摄情志有1篇(1.3%)。中医药干预RA研究的视角是多层面的,大部分的研究体现了防治结合、标本兼治的学术思想,也是辨病论治与辨证论治结合的考虑,是一种复杂干预理念在临床研究中自觉的体现和实践。但目前研究者还是更重视内治法,对外治法的作用相对忽略。大部分的研究者主要考虑了邪气、经络,而对阴阳气血以及脏腑功能的重视仍然不足。实践证明,通过内容分析法对现代中医药/中西医结合治疗RA的临床随机对照研究文献进行调研,为复杂干预方案的建立进行相关的理论准备是可行的。通过这次现代文献的研究,为下一阶段的病人访谈研究提供了理论基础。3类风湿关节炎门诊病人个体访谈研究:成功对25人进行了访谈,受访者自觉对RA的了解程度不太高,其中属于不太了解和一般的共有16人(64%)。所有的受访者认为受到关节方面问题的困扰。25名受访者所出现的具体关节问题从2种到6种不等,76%的患者的具体关节问题不少于4种。25位受访均出现能力下降,有80%的受访者出现了两种以上的能力下降。绝大部分患者出现了日常生活能力下降,占96%(24/25),其次是工作能力下降,占72%(18/24),接近一半(48%,12人)的受访者出现社交活动能力下降。76%(19/25)的受访者出现了心理健康受损的表现和倾向。最多的一位受访者出现了4种的不良情绪和心理体验。14位受访者(56%)认为最困扰自己的问题是关节方面的问题,10(40%)位认为是各种能力下降,1位认为是心理方面。对严重排序处于第二位的困扰问题,9位受访者(36%)认为是关节方面的问题,13(52%)位认为是各种能力下降,1位认为是心理方面,还有两位不能判断。对严重排序处于第三位的困扰问题,10位(40%)受访者认为是心理方面,4位(16%)受访者认为是家庭和社会支持方面,1位受访者(4%)认为是关节方面的问题,1(4%)位认为是各种能力下降,还有8位(32%)不能判断。有84%(21/25)的受访者RA治疗方法了解程度在一般以下,只有16%(4/25)表示比较了解。可见本次访谈的患者对RA治疗方法的了解(认知)程度普遍较低。24位受访者的治疗期望(注:1位未被问及该问题)的分析结果显示,有7位(29.2%)认为自己最期望的效果是根治RA。综合前三个最期望的效果,消肿止痛则是最多受访者(17人)的选择,改善关节屈伸旋转、流利步履则,位居第二(12人选择)。预防/减少发作、延缓疾病进展位居第三(11人选择)。其他的选项相对受到的重视不如前述3项。根据受访者的亲身经历,统计“治疗RA疗效被受访者认可的中医治疗方式”。从从高到低排序为,第一:中药汤剂内服,其次:中医RA相关保健知识教育的宣教和运用,第三:中药外治,第四:药膳饮食,第五:中成药内服,第六:中药注射剂,第七:按摩推拿,并列第八:针灸与太极拳、气功,最后是刮痧。可见,至少有10种中医干预方式被认为有效。80%的受访者至少认可3种的中医药干预方式的治疗效果。两种或以上联用的有16人,占64%,单独使用一种治疗方式的有9人,占36%。只有11位受访者提到相关的中医辨证分型,有12位没听说过,有2位不记得相关的情况。只有不到一半的受访者认为“中医辨证论治意义十分重要”。15位(60%)的受访者知道整体/综合治疗是中医药治疗RA的重要特点;14位受访者(56%)认为调整脏腑气血也是中医药治疗RA的特点。只有9个受访者(36%)听说过“调畅情志”。实践证明,个体访谈法能够比较有效的了解到受访者的真实意愿和看法,从患者角度为复杂干预方案的建立进行相关的理论准备是可行的。结论理论准备在RA中医复杂干预方案构建中非常重要。本次定性研究方法为主的研究基本体现了三角测量策略与扎根理论的原则。本研究从总体规划到分步实践,从数据采集到数据分析都已经体现了定性与定量研究方法的结合。本研究基于中医健康观、防治理论以及RA的特点,综合古籍和现代文献研究与病人访谈的结果,初步形成一个多维度的、综合的RA中医复杂干预方案的理论层级结构。诚然,本研究是一次初步的探讨,限于条件和经验,也存在着一些不足,结论的外推性有待提高。