阎传利
（解放军第88医院骨科二区山东泰安271000）
【关键词】老年患者；偏瘫；髋关节置换术；护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）10-0119-02
随着人们生活水平的提高、生活节奏的加快、社会环境的转变及人口的老龄化，老年人骨质疏松和全身各系统功能的老化，使其成为患者致残甚至致死的重要原因，而脑血管疾病、糖尿病、慢性心肺疾病又成为老年人股骨颈骨折伤前的主要并存病之一，由于残存运动功能及自我保护能力的下降，因而发生偏瘫侧股骨颈骨折的情况日趋严重[1]，有资料显示偏瘫患者比一般老年人股骨颈骨折高4倍[2]。由于本身存在肢体功能障碍、意识障碍等特殊情况，患者行髋关节置换术后的并发症也较多，甚至危及生命。本科2011年2月—2012年1月年收治16例脑卒中后遗症患者，通过护理干预未发生各种护理并发症，现将护理体会介绍如下。
1.临床资料
本组病人16例，男7例，女9例；年龄64～84岁，伴高血压14例，糖尿病5例，经脑CT或颅脑MRI检查示左、右基底节区和（或）枕叶、颞叶等区域梗死，患者均存在不同程度的肢体偏瘫偏瘫肢体肌力0～4级，患者入院后进行认真全面的术前检查，请相关科室会诊，评估手术风险，积极治疗其他并存疾病，如高血压、糖尿病等。术前准备完善后行髋关节置换术，术后给予抗感染药物、活血化瘀、促进脑组织功能恢复、营养神经细胞及降低血小板凝集等药物治疗，生命体征平稳后即给予患侧肢体功能锻炼及护理，患者恢复良好。
2.护理
2.1术前护理
2.1.1原有疾病护理患者入院后完善各项实验室和影像学检查，了解重要脏器的功能，全面评估患者的健康状况，充分术前准备，积极治疗原有疾病，如用药物将血压和血糖控制在手术适应症范围，改善全身情况，为麻醉与手术安全创造有利条件。
2.2.2专科护理骨折后患肢疼痛明显，即行皮牵引，牵引重量为2～3Kg[3]，以患者情况而定，随时检查牵引是否有效，足跟处及骶尾部皮肤有无受压、皮肤是否完好，并进行足部背伸跖屈锻炼，预防肌肉萎缩。
2.1.3便秘的护理便秘是老年人及骨科卧床患者最常见并发症之一，据文献报道[4]，其发生率高达90.47%，因意外伤害、突然卧床、疼痛等因素导致生活习惯和排便方式的改变，极易发生便秘，常出现下腹胀痛，严重时可出现食欲不振，无力、头疼、烦躁等症状，因手术切口位于髋部，术前便秘，术中麻醉可出现大便，污染切口，增加手术风险。因此，我们应针对患者的心理、饮食、活动、排便等情况及早进行护理干预，指导患者正确使用便器，嘱患者进食高热量、高蛋白、高纤维、高维生素饮食，鼓励患者多饮水，必要时给予番泻叶口服或用开塞露塞肛[5]，术前仍存在便秘应给予清洁灌肠处理，确保手术安全。
2.2术后护理
2.2.1密切观察患者的病情变化术后给予一级护理及持续心电监护，严密观察患者生命体征变化，观察患者血糖的变化、切口的渗血情况，观察引流液的量、颜色及性状，观察尿量变化，观察肢体末梢血运及感觉运动情况。
2.2.2卧位的护理术后6h内去枕平卧，防止患者头疼，患肢保持外站中立位，两腿间放一软枕，6h后给予翻身，取健侧卧位，两腿间夹一厚垫（70cm×40cm×20cm）。首次翻身后给予每1～2h翻身一次，防止发生压疮。
2.2.3饮食指导指导患者摄入高蛋白、高热量、高维生素饮食，多食清淡易消化及新鲜的蔬菜，以利于排便，鼓励患者多饮水，以防泌尿系感染，胃纳差进食少时应采用静脉营养的方式给予补充营养。
2.2.4康复锻炼由于偏瘫患者大多有不同程度的肢体功能障碍，术后指导与鼓励患者进行正确的功能锻炼非常重要。手术当天患者取平卧位，两腿间放一软枕，给予双下肢向心性肌肉按摩，患者麻醉消失后开始进行双足部背伸跖屈练习（踝泵运动），每次5～10min，每2～3小时一次。术后第1天，进行下肢肌肉的收缩练习，主要是股四头肌等长收缩练习及加强踝泵运动。术后第2～3天，指导患者于床上练习直腿抬高运动及以辅助较小的力量协助患者进行缓慢屈膝、屈髋及臀肌外展，将患肢足跟向臀部滑动，足尖保持向上，以防髋关节内收内旋。切口处负压引流管拔除以后进行拍片检查，假体位置正确及患者无不适时可在医护人员的指导下扶助行器循序渐进的站立—原地踏步—行走。
2.3预防并发症
2.3.1预防关节脱位偏瘫患者髋周肌力减弱，软组织松弛，手术后髋关节脱位的发生率高，是最常见的并发症之一，有文献报道其发生率为0.3%～0.4%[6]，一旦发生脱位将对患者的心理和生理造成很大影响，并影响治疗效果，偏瘫患者因缺乏运动协调性和准确性，所以不论患者取平卧位还是在搬运过程中，一定要严格将患肢保持外展中立位，必要时以皮牵引或穿防旋鞋预防患肢内收内旋，不要使用便盆以及3个月内忌做过度下蹲动作、不坐矮凳等，屈髋不能小于90°；加强髋部肌力锻炼，防止股骨头脱位。
2.3.2预防压疮保护骨隆突处，可垫软棉垫于骶尾部及足踝处，定时给予翻身，健侧翻身与平卧位交替进行，每周用温水进行床上擦浴，避免着凉，保持床单位清洁干燥，平整无碎屑，避免潮湿及排泄物刺激。
2.3.3预防感染①掌握患者的全身状况，控制感染性疾病，对体质差着，予以治疗，纠正贫血，术后密切观察切口的渗血情况，保持敷料清洁干燥，引流管固定通畅，换药及更换引流瓶（袋）时应严格执行无菌操作，防止引流管折叠、扭曲、逆流，正确应用抗感染药物，以防感染；②鼓励病人有效咳嗽，液粘稠不易咳出者给予雾化吸入改善排痰能力，并给予叩背以利于痰液排出，合理应用抗生素及祛痰药物，防止肺部感染；③长时间卧床及留置尿管者术后2～3小时夹管，定期开放训练膀胱功能，鼓励患者多饮水，每日2次进行会阴擦洗，术后2～3天尽早拔除尿管。
2.3.4预防下肢深静脉血栓老年脑血管意外偏瘫患者血液一般是处于高凝状态，卧床后血流缓慢，手术对周围血管的牵拉与扭曲，术后血液中的组织碎片增加，这些都是深静脉血栓形成的危险因素。①术前完善对凝血功能的检查与处理，以及向患者及家属说明深静脉血栓的危害性，功能锻炼的重要性和方法，鼓励患者进行踝关节的屈伸旋转活动、股四头肌的收缩活动及主被动滑床练习，以不超过45°为宜；②有吸烟史的患者嘱其戒烟，以免烟中的尼古丁刺激血管收缩引起回流受阻；③术后勿使用止血药物，并酌情应用抗凝药物如利伐沙班片10mg每日一次口服，以免出现血栓形成；④经常巡视病房，注意患者双下肢皮温及肿胀情况，术后3天无异常可在医护人员的指导下下地活动。
2.4患者出院指导
告知患者术后2周禁止患肢负重，术后4周可适当负重，3个月内过渡到完全负重，坐位时间不宜过长，取坐位时膝关节应低于或等于髋部，保持双足分开约15cm，身体稍向后靠，腿向前伸，向前弯身不超过90°，不宜坐过低的沙发或凳子，避免盘腿；卧位时取平卧、半卧位或健侧卧位，尽量避免患侧卧位；3个月内不要弯腰捡地上的东西，不要突然转身取身后的物品；避免摔倒。
3.小结
老年偏瘫患者股骨颈骨折行髋关节置换术，可以解除患者疼痛、改善患者生活质量，减少并发症的发生，使偏瘫患者的残存功能和潜在能力在治疗后得到最大程度的发挥，提高生活质量，取得良好的治疗效果。
【参考文献】
[1]党洪胜,王平年,陈文.软组织平衡在髋关节置换中的意义[J].中国骨与关节损伤杂志,2006年05期.
[2]BONITAR.EpidemidogyofStroke[J].Lancet，1996,339:342-344.
[3]吴倩，徐爱英，李培秀.全程护理干预对高龄股骨颈骨折患者术后生活质量的影响[J].齐鲁护理杂志，2006,12(4):687-688.
[4]侯树勋.现代创伤骨科学[M].北京：人民军医出版社，2002:773-776.
[5]陈凤珍,林玉莺，陈碧英.老年人股骨颈骨折术后并发症的预防护理[J].临床和实验医学杂志，2006,5(12):2073.
[6]吕厚山.人工关节外科学[M].北京：科学出版社，2001:169-225.