温针经筋刺法治疗卒中痉挛性肩痛疗效观察

论文摘要

背景：脑卒中是我国的多发病,具有高死亡率和致残率。据流行病学调查结果推算,我国每年新发脑卒中人数约150万人[1],幸存者中50-80%留有运动功能障碍。肩痛是偏瘫患者最常见的合并症之一,发病率在9%-40%[2]。其症状表现为肩部疼痛、麻木感、烧灼样痛或难以忍受的感觉等,肩关节活动明显受限,严重影响患肢运动功能和全面康复进程[1]。及时对肩痛进行有效治疗,对于减少患者痛苦、改善上肢活动能力、提高生活质量,具有非常重要的作用。中风后肩痛的病因尚未明确,一般认为与肩关节半脱位、肌张力增高、肩手综合征、丘脑损害等因素有关。痉挛性偏瘫合并肩痛的原因与肩关节特有的生理构造密切相关。为了保证上肢的灵活性,肱盂关节盂较其他关节浅,关节的稳定要依赖经筋的包绕约束。肩的正常运动涉及七个关节的同步、协调运动,这有赖于肩周经筋的张力平衡和协调收缩。手三阴三阳经筋和足太阳经筋的支脉分别从肩的前部、下部、后部、上部包绕肩关节,维系肩部各关节处于正确位置,经筋有序收缩,牵拉相关骨骼,保证肩关节在各个方向运动自如。痉挛性偏瘫时,肩周经筋迟张失衡,导致肩关节位置异常及运动失协调,异常运动模式可造成经筋的相关肌肉、筋膜附着点卡压或牵拉伤,引起疼痛。受损筋肉的保护性拘挛则进一步加重局部的病损和疼痛[4]。目前本病的治疗方法包括药物治疗、物理疗法、手术疗法。但因存在不同程度的副作用和不良反应,临床应用受到限制。针灸治疗简便廉验,但疗效证据强度不高。本研究在康复治疗基础上应用温针经筋刺法治疗中风后痉挛性肩痛,并和常规针刺治疗对照,以验证该疗法的有效性,并通过观察针刺治疗后的不良反应,评价其安全性。目的：评价温针经筋刺法治疗卒中后痉痉挛性肩痛的临床疗效和安全性。方法：采用前瞻性,随机对照单盲法（盲评价者）设计。共纳入60例符合纳入标准的患者,治疗组和对照组各30例。治疗组治采用温针经筋刺法,寻找结筋病灶点的方法：手持患肢远端,使上肢做上举、外展、外旋、内旋等动作,在活动过程中通过循按法,找到痛性的结筋点,并沿经筋走行寻找其他可能的病灶点,详细记录病灶点的特性并拍照。针刺结筋点,以得气为度,得气是指针刺入腧穴后,医者感到针下有徐和沉紧的感觉,同时患者也会感到针下有酸、麻、胀、重等感觉。得气后均匀提插捻转2分钟,于针尾固定点燃的艾条,每穴灸2壮,燃尽后起针。对照组采用目前较常用的常规针刺治疗,选穴：曲池、手三里、外关、合谷,肩局部取肩髃、肩骼、肩前。得气后均匀提插捻转2分钟,留针30分钟后起针。两组均每天针灸一次,每周治疗五次,共治疗两周。两组针灸治疗同时均采用常规康复功能训练和卒中二级预防药物治疗,但均不能使用止痛药物。疗效评价指标包括VAS评分：用于评价疼痛强度,由一条l0cm的直线构成。患者将自己感受的疼痛强度标记在这条线上,评价以当天其肩关节某种特定运动时最疼痛的感觉为准。关节活动度（ROM）：用180。通用量角器测量肩关节（主、被动）外展、前屈、后伸、内收活动度。Barthel指数：用于评价日常生活能力,根据患者进食、洗澡、修饰、穿衣、大便、小便、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯等项目情况予以评分,总分为100分。改良的Ashworth量表：根据肩关节被动活动时的阻力和活动度分级。以上四项均要求在专门的检查室进行,于清晨患者未进行剧烈活动时进行检查。由康复师按照各项临床观察量表评价记分。VAS每日评价一次,其他三项分别于治疗前、治疗后两周进行评定。在疗前、疗后,对肩（主、被动）外展拍照。详细记录治疗过程中出现的意外情况,包括烫伤、皮下血肿、疼痛、晕针、断针等。治疗过程中在一周内退出的按照脱落病例处理,一周后因疗效不佳而退出的按无效处理。结果：治疗前两组基线比较差异无统计学意义（P>0.05）。两周治疗后,治疗组VAS评分由疗前的7.266±1.484分降至1.766±1.478分（P<0.01）,对照组由疗前的6.966±1.245分降至4.800±1.689分（P<0.01）,两组治疗前后差值比较,经统计学检验,有显著性差异（P<0.01）。肩关节活动度比较：治疗组肩外展（主动）较疗前提高20.166±7.225度（P<0.01）,对照组提高8.200±3.633度（P<0.01）,两组疗前疗后差值比较,有显著性差异（P<0.01）；治疗组肩外展（被动）角度较疗前提高25.166±14.220度（P<0.01）,对照组提高8.633±5.237度（P<0.01）,两组疗前疗后差值经统计学检验,有显著性差异（P<0.01）。治疗组肩前屈（主动）角度较疗前明显提高24.500±8.752度（P<0.01）,对照组提高9.333±3.651度（P<0.01）,两组疗前疗后差值经统计学检验,有显著性差异（P<0.01）；治疗组肩前屈（被动）角度较疗前明显提高27.800±7.498度（P<0.01）,对照组提高9.933±4.947度（P<0.01）,两组疗前疗后差值经统计学检验,有显著性差异（P<0.01）；治疗组肩后伸（主动）角度较疗前明显提高3.066±3.106度（P<0.01）,对照组提高2.133±2.825度（P<0.01）,两组疗前疗后差值比较,差异无统计学意义（P>O.05）；治疗组肩后伸（被动）角度较疗前明显提高5.766±3.191度（P<0.01）,对照组提高1.60±2.69度（P<0.05）,两组疗前疗后差值比较,差异有统计学意义（P<0.01）；治疗组肩内收（主动）角度较疗前明显提高3.633±1.564度（P<0.01）,对照组提高3.400±1.566度（P<0.01）,两组治疗前后差值比较,差异无统计学意义（P>0.05）；治疗组肩内收（被动）角度较疗前明显提高5.800±2.657度（P<0.01）,对照组提高4.200±3.745度（P<0.01）,两组治疗前后差值比较,差异无统计学意义（P>0.05）。Ashworth分级：治疗组疗前、疗后肌张力构成比较有显著变化,差异有统计学意义（P<0.01）,对照组疗前、疗后构成比差异无统计学意义（P>0.05）,组间比较,两组疗后肌张力构成比有明显差别,经统计学检验,有显著性差异（P<0.01）。Barthel指数：治疗组评分从疗前58.500±21.166提高到69.166±18.399分（P<0.01）,对照组由疗前58.833±23.255提高到67.500±20.500分（P<0.01）,两组治疗前后差值比较,差异无统计学意义（P>O.05）。两组均无不良反应报告,对照组1例治疗1周后,要求改为温针治疗。常见的筋结点包括：举肩次、肩贞次、肩峰次、天府次、肩髃次。结论：温针经筋刺法可以有效缓解卒中痉挛性肩痛、缓解肌肉痉挛、增加肩关节活动角度、提高日常生活能力,疗效优于常规针刺方法,且安全无副作用。

论文目录

• 英文缩略词表
• 中文摘要
• Abstract
• 文献综述
• 前言
• 临床研究
• 1 研究目标
• 2 实验设计
• 3 技术路线
• 4 病例选择
• 5 治疗方法
• 6 疗效评价标准
• 7 统计分析
• 结果
• 讨论
• 结论
• 参考文献
• 附件1
• 附件2
• 致谢