卫雪梅
临汾市妇幼保健院（山西临汾041000）
【摘要】不孕症是影响男女双方身心健康和家庭幸福的实际问题，其中女
性不孕占主要因素。本文综合有关宫腹腔镜的临床应用资料，以及我院的临床观察发现：多数专家学者都认为宫腹腔镜联合治疗女性不孕效果显著，而且不增加患者的创伤和痛苦，充分体现了微创手术的优越性。
【关键词】女性不孕宫腔镜腹腔镜应用
［中图分类号］R713.7［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2011)5-0063-02
不孕症是影响男女双方身心健康和家庭幸福的实际问题，据统计我国由于男
性不孕占40%，女性因素占50%，双方因素为10%。近年来随着性传播疾病、宫内感染、子宫内膜异位症的增多，女性不孕因素有增高趋势，一些发达地区统计甚至已超过50%。输卵管及腹腔内（包括内膜异位症），因素（机械问题）占女性不孕的20%--30%，也有人报道40%-60%，子宫问题占10%，子宫颈问题占10%，垂体、卵巢即排卵障碍占20%--40%。输卵管阻塞性不孕的治愈率达78%。而传统的检查方法诊断准确率低，治疗效果有限。妇科内镜技术在妇科不孕的诊断治疗方面进展迅速，宫腹腔镜联合技术已成为诊断和治疗不孕症的金标准和首选方法。
1女性不孕的病因及病理形态
女性不孕的原因复杂，包括输卵管因素、子宫与宫颈因素、内分泌因素、免疫因素和不明原因引起的不孕。
1.1输卵管性不孕
有资料表明：在不孕症患者约有10%--20%的患者存在输卵管近端的阻塞，其中20%--30%可能是由于生理性痉挛所致，大多数的情况下输卵管内造成的阻塞是由于组织碎硝或蛋白质样物质的滞留所致；导致输卵管近端闭塞的首位病理改变是输卵管非特异性慢性炎症，其次是输卵管管腔纤维闭塞和结节性输卵管炎，另外还有输卵管子宫内膜异位症、输卵管结核、输卵管异物结节及无明显病变者。输卵管中段和远端阻塞主要是由于输卵管炎症引起。在输卵管因素所致的不孕中，常见的有输卵管狭窄、闭锁、扭曲、粘连，使输卵管完全或不全阻塞导致不孕。
1.2子宫和宫颈因素所致的不孕
子宫和子宫颈是从中肾管衍化而来，先天性发育异常中80%将导致子宫纵隔畸形。纵隔组织是由肌纤维组成，其内缺乏血管并无内膜生长，当孕卵在该部位着床，可造成胎盘局部缺血或植入困难，导致流产，早产，甚至不孕。宫腔粘连发病率逐年上升是引起不孕的重要原因，占女性不孕症40%，尤其是继发于人工流产后发病率明显增高。子宫和子宫颈肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜异常增生、子宫内膜结核、宫腔异物残留（尤其是胚骨残留）等等均能影响受精卵着床，导致不孕。宫颈因素中，宫颈粘液分泌异常，宫颈炎症及宫颈粘液免疫环境异常，影响精子通过，导致不孕。
1.3内分泌因素
在所有不孕症中女性内分泌问题约占20%--40%，持续性不排卵有15%--25%，稀发排卵为8%--10%，不恰当排卵如小卵泡排卵、多囊卵巢综合症、高泌乳血症等为15%--20%，卵巢未破裂黄素化综合症为3.5%--29%。还有黄体功能不足，卵巢肿瘤，高泌乳血症等均可导致排卵障碍或排卵后激素水平不稳定而不孕。
1.4慢性盆腔痛引起不孕
慢性盆腔痛是不孕的因素之一，而子宫内膜异位症、盆腔粘连是导致慢性盆腔痛的重要因素，他们可使卵巢周围包裹，卵子不能排出；输卵管粘连、扭曲甚至闭锁，导致不孕。
2宫腔镜在不孕症治疗中的应用
2.1宫腔镜诊断
宫腔镜检查已成为一项新兴的、有价值的妇科诊断技术。它可以直接检视宫腔内病变，定位取材，比传统的诊断性刮宫、子宫输卵管造影、以及B超检查更直观、准确、可靠，能减少漏诊，明显提高诊断准确率，被誉为现代诊断宫内病变的金标准。
2.2宫腔镜子宫内病变切除术
子宫内膜息肉，子宫纵隔，宫腔粘连，宫腔内异物，子宫黏膜下肌瘤均可导致不孕。使用宫腔电切镜切除息肉蒂部，以免日后复发；在宫腔镜直视下切除子宫黏膜下息肉、子宫纵隔、宫腔粘连带、子宫粘膜下肌瘤，使宫腔恢复正常形态。使妊娠率大幅度提高。
2.3宫腔镜下输卵管口插管通液加压注液术
使用宫腔镜输卵管口插管，向管内加压注入药水，使药水注入输卵管，使输卵管腔部分粘连和轻中度阻塞得以分离、疏通；可以了解输卵管绝育后复通术后的效果；可以代替常规的输卵管通液，这样既可检查又起到治疗作用，还避免了放射线的照射。
2.4输卵管间质部或输卵管管腔插管疏通术
有学者认为阻塞物是输卵管的分泌物和月经周期中雌激素占优势时宫腔分泌物的反流，可以导致输卵管不全或完全梗阻，如果输卵管壁无损伤，冲洗和导丝插入可使输卵管重新通畅。有资料表明，造影显示输卵管近端阻塞的患者中25%并无输卵管阻塞，真性阻塞患者行输卵管插管通液，妊娠率为31.9%。
宫腔镜手术直观、准确，切除宫腔内的占位病变，分离宫腔粘连，矫治子宫畸形等，使患者恢复正常月经周期，改善与提高妊娠率及分娩结果，已成为宫腔内病变的标准方法，但单纯宫腔镜不能解决输卵管管腔外部和盆腔内的不孕因素。
3腹腔镜在治疗不孕症中的应用
3.1粘连松解术
盆腔炎，子宫内膜异位症均可以导致盆腔粘连，附件粘连，输卵管卵巢粘连，卵巢周围膜状包裹，输卵管迂曲、打折，导致慢性盆腔疼痛，不孕。腹腔镜手术可以松解粘连，解除输卵管迂曲、打折的问题，恢复输卵管功能，解除排卵障碍，慢性盆腔痛的缓解率可达80%以上，术后妊娠率达80%。
3.2输卵管伞端成形术
炎症后，输卵管伞被纤维组织包裹，形成伞端闭锁和狭窄。在腹腔镜下行输卵管伞端成形术后，妊娠率达50%。
3.3输卵管造口术
输卵管积水时，在输卵管伞端造口并成形，解除输卵管积水，在输卵管黏膜正常情况下或输卵管黏膜皱褶中度衰减者术后妊娠率44%。
3.4输卵管吻合术
适用于输卵管结扎术后要求复通者。先用美蓝通液，确定结扎部位，切除输卵管疤痕，用5-0可吸收线将输卵管管腔的断端上下各缝合一针，术后两天通液一次，防止再次粘连。术后复通率90%以上。
3.5多囊卵巢打孔术
多囊卵巢综合症，卵泡不破裂黄素化综合症时腹腔镜下用电凝在卵巢表面进行多点烧灼穿刺打孔，以达到诱导排卵，纠正内分泌紊乱，促进妊娠的目的。
3.6卵巢囊肿剥除术
卵巢肿瘤不但影响排卵而且影响输卵管的功能。腹腔镜下可以完整剥除囊肿，保留正常卵巢组织。
目前，腹腔镜已成为现代妇科诊断与治疗不可缺少的微创技术，是诊断子宫内膜异位症的必要检查方法，特别是它对不孕症的病因诊断有非常重要的价值，除可以准确评价输卵管通畅情况还可以直视内生殖器形态，了解卵巢功能及盆腔内有无炎症、粘连、内膜异位病灶，同时可施行粘连松解，输卵管成型，造口，输卵管吻合及卵巢打孔，肿瘤拨除等手术。但它对输卵管近端的梗阻或管腔内病变效果不佳，此时需依赖宫腔镜联合治疗。
4宫腹腔镜联合手术在不孕症治疗中的应用
宫腹腔镜联合手术在输卵管阻塞性不孕治疗中的作用：宫腹腔镜联合手术，是同时施行宫腔和腹腔两种以上病变的诊断和治疗。与单一内镜治疗相比，联合手术实现了两种微创手术的优势互补，是目前最有效的治疗方法。术中通过宫腔镜检查，可以观察宫颈管、宫腔内壁、输卵管开口情况，如有病变可及时治疗；通过宫腔镜经输卵管插管、疏通输卵管并注入美蓝溶液，在腹腔镜下动态观察输卵管的充盈和溢处情况，可以准确判断输卵管的通畅程度及阻塞部位，如有盆腔粘链，子宫内膜异位症，输卵管伞端闭锁，输卵管积水，输卵管截断，多囊卵巢，卵巢肿瘤等，均可以在腹腔镜下进行治疗。
联合手术的有效结合，较好的发挥了宫腔镜与腹腔镜的优势，拓宽了内镜手术诊治的范围和种类，不仅能够有同期诊治宫腹腔内多种病变，便于术者进行联合处理。综合使用微创手段，而且不增加患者的创伤和痛苦，充分体现了微创手术的优越性。
5手术时间的选择
手术时间选择在月经净后3—7天为佳，此时子宫内膜为增生早期，内膜薄，粘液少，不易出血，宫腔内病变容易暴露，观察满意，操作方便。此时手术也便于术后通液治疗。
6手术中注意的要点
6.1最大限度地减少对组织的干扰和损伤，减少对输卵管系膜和盆腔腹膜的损伤，维护生殖器官的正常功能
6.2仔细止血，防止再次粘连。
6.3完全分离粘连和不正常组织，改善生殖功能。
6.4有再次粘连的可能性，所以治疗后应尽快怀孕。
参考文献
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