王丽君王晓阳马智群曾乐琼（四川省乐山市人民医院普外科四川乐山614000）
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）03-0013-02
【摘要】目的探讨急性下肢深静脉血栓形成静脉溶栓治疗的最佳给药方式。方法将270例急性下肢深静脉血栓患者随机分为三组,A组:上肢周围静脉给药组,90例经上肢周围静脉途径给药，给予NS250ml+纤溶酶300u，输液速度45～50滴/每分，2小时内输完；B组:患肢足背静脉快速给药组，90例经患肢足背静脉给药，在踝关节上5cm处阻断浅静脉后，以45～50滴/每分输入，2小时内输完；C组:患肢足背静脉匀速给药组，90例经患肢足背静脉给药，在踝关节上5cm处阻断浅静脉后匀速泵入，12小时输完。三组患者均使用NS250ml+纤溶酶300u，均配合在另一侧上肢周围静脉输入血栓通、低分子右旋糖酐，皮下注射低分子肝素等综合治疗。用药一周后比较3组患者患肢消肿率及溶栓率。结果B、C两组消肿率及溶栓率优于A组，P<0.05；阻断浅静脉后的患肢给药方式效果更为迅速；给药速度对治疗效果影响不大，B组与C组消肿率及溶栓率无差异，P>0.05。结论局部加压溶栓和快速给药治疗下肢深静脉血栓形成是一种有效的方法，可减轻病人由于输液时间过长带来的不适感，减轻护士工作量。
【关键词】下肢深静脉血栓溶栓给药途径给药速度
下肢深静脉血栓形成(DVT)的溶栓治疗,既往报道多为使用较大剂量尿激酶经外周静脉给药或经导管介入溶栓,较易使患者出现出血或拔管时的再次血栓等并发症。近年来为提高DVT溶栓治疗效果,降低并发症，常常采用局部加压溶栓治疗,并加强治疗期间的护理，取得良好的效果。但适当的给药速度国内尚未见报道。2005年7月—2012年7月我们对270例急性下肢深静脉血栓形成病人采用纤溶酶进行静脉溶栓治疗，对给药途径，给药速度，是否局部加压进行了探讨，报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料本组270例，男148例，女122例，年龄22～68岁，平均46岁。病例选择：年龄≤70岁，血压≤160∕110mmHg,近期内（14d内）无活动性出血；发病时间1～14d，均确诊为单侧DVT。按简单随机分组：A组90例为上肢周围静脉给药组，B组90例为患肢静脉快速给药组，C组90例为患肢静脉匀速给药组。3组病人的平均年龄、发病时间、性别比较无差异性，有可比性。
1.2方法(1)溶栓前准备：做好用药指导、健康宣教工作,争取病人的积极合作。嘱病人平卧,抬高患肢高于心脏水平20～30cm，膝关节伸展约15°,测量双侧距髌骨上、下缘各15cm处的腿周径,并在患肢做好标记,便于每日在同一地方测量，便于观察消肿效果;(2)溶栓方法：A组采用经上肢周围静脉输入NS250ml+纤溶酶300u，45-50滴/每分，2小时输完。B组和C组采用经足背静脉穿刺留置套管针,在踝关节上5cm处,用压脉带加压阻断浅静脉（压力15～20mmHg），但能扪及足背动脉搏动。经足背静脉输入NS250ml+纤溶酶300u，45-50滴/每分，2小时内输注完毕；C组经足背静脉匀速泵入NS250ml+纤溶酶300u，维持12小时，每2小时护士巡视观察一次，并更换地方（在上次扎压脉带相邻的地方）扎压脉带。A、B、C三组均配合一侧上肢周围静脉输入血栓通、低分子右旋糖酐、皮下注射低分子肝素，给予抗凝、祛聚、抗感染等综合治疗的方法，三组一致。溶栓期间隔日监测凝血酶时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）、血浆纤维蛋白原（FBG），溶栓过程中出现PT>正常值3s、APTT>正常值2倍、FBG<1.5g∕L或怀疑内出血（如消化道出血、脑出血）任一表现者需要立即停止溶栓及抗凝治疗。
1.3评价方法（1）临床效果评价：治疗期间每天分别在膝上、下15cm测量大、小腿周径，计算患肢和健肢同一部位周径差。患肢消肿率=(溶栓前周径差－溶栓后周径差)∕溶栓前周径差×100％。（2）血管影像学评价：治疗第7天复查患肢血管彩色多普勒，患肢深静脉完全通畅为0分、部分通畅1分、完全阻塞2分。溶栓率＝（溶栓前评总评分－溶栓后总评分）∕溶栓前总评分×100％。
1.4疗效观察标准为①痊愈：无下肢疼痛，下肢肿胀完全消失，彩超检查提示下肢深静脉壁光滑，管径正常。②显效：久立后下肢胀痛，下肢肿胀明显减轻，彩超检查提示下肢深静脉有血流信号。③有效：下肢胀痛及下肢肿胀均有一定程度减轻，彩超检查提示下肢深静脉无血流信号。④无效：下肢胀痛明显，下肢肿胀未减轻，彩超检查提示下肢深静脉无血流信号。
1.5统计方法计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组间方差分析，P<0.05为差异显著，P<0.01为差异非常显著。
2结果
2.1临床效果评价治疗前后A组患肢与健肢周径差平均为6.1±2.1cm，经治疗一周后减少至2.6±1.1cm，消肿率为59％（见表1）；治疗前后B组患肢与健肢周径差平均为5.6±2.0cm，经治疗一周后减少至0.8±2.0cm，消肿率为88％；治疗前后C组患肢与健肢周径差平均为5.9±2.7cm，经治疗一周后减少至1.3±0.9cm，消肿率为75％。总消肿率82±17％。各组比较，A组与B、C组比较有显著性差异，P<0.05。B、C组间无显著性差异P>0.05.
2.2血管影像学效果评价通过患肢血管彩色多普勒检查分析，总溶栓率为74±27％，其中B组和C组溶栓率分别为79.5％、64.1％，显著高于A组51％（表2）。A组与B、C组比较有显著性差异，P<0.05。B、C组间无显著性差异P>0.05，62例患者中148例血栓完全消融，均为患肢给药组患者。
2.3并发症发生情况1例患者足背静脉穿刺成功溶栓1天后局部血肿，因肿胀穿刺困难改为手背浅静脉溶栓，该病例排除在研究组外。治疗过程中比较溶栓前后PT、APTT平均值无统计学意义，均未达到停药标准。溶栓后第3天血浆FBG平均值较溶栓前显著降低（2.73g∕L），无病例血浆FBG值降至1.5g∕L。
注：△与B组比较，P<0.01；*与C组比较，P<0.01；△△与A组比较，P<0.01。
3讨论
3.1局部用药疗效优于全身用药采用静脉滴注较大剂量纤溶酶为主进行溶栓治疗,辅以低分子量肝素、低分子右旋糖酐等抗凝、祛聚以及抗炎治疗,疗效比较确切,效果稳定。“半局部”的患肢给药方法,优于全身给药方法。表1表2显示局部经患肢给药消肿率、溶栓率均高于上肢外周静脉给药组（P<0.05）。
3.2快速给药组较匀速给药组省时省力，节约费用本研究提示患肢给药速度对治疗效果影响不大，表1表2显示B组和C组，比较消肿率、溶栓率无显著性差异，P>0.05。采用快速给药方法减少药物在室温下保存时间，减少药物失活；且可减少病人因输注时间过长带来的酸胀不适感，节约使用输液泵的费用，同时明显缩短护士用药观察时间。
3.3溶栓期间的护理
3.3.1在溶栓过程中,嘱病人绝对卧床休息。
3.3.2纤溶酶现配现用。
3.3.3做好心理护理。急性下肢深静脉血栓在患肢加压快速输注纤溶酶既减少护士用药观察时间，也减少病人长时间输液带来的不适感，疗效确切的一种治疗方法，值得推广。
参考文献
[1]李会霞.深静脉血栓形成患者延误就诊原因调查及护理对策.护理学杂志，2005，20（24）：24-25.
[2]余鲜花，李东方.纤溶酶治疗和预防脑梗死的疗效及安全性评价[J].临床医药实践杂志，2007，1：31.
[3]邢桃红，张军，汪文翠.纤溶酶治疗下肢深静脉血栓形成的临床观察与护理[J].河南外科学杂志，2008，9(14):104-105.