无锡锡山人民医院江苏无锡214000
【摘要】神经外科开颅手术后颅内感染是一种严重的神经外科并发症可导致严重的后遗症，甚至致命，最初抗菌药用于临床预防术后感染时，开颅手术后颅内感染的发生率有一个明显下降的过程，但是随着抗菌药物的滥用，耐药菌株的增加，近年来其发生率又呈现上升的趋势，本综述简述了开颅手术后颅内感染的预防及及时诊断和治疗的建议。
【关键词】神经外科；开颅手术；颅内感染
【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）15-203-01
正常的脑组织受到脑膜，颅骨以及头皮的保护发生感染的几率较低，但开颅手术破坏了上述保护，增加了患者发生颅内感染的几率。开颅手术操作复杂，手术时间较长，术野暴露的时间也相对较长，术中脑膜，脑骨开放，增加颅内感染的机会，并且术后抗菌药物预防感染，但是抗菌药物难以通过脑血屏障，在颅内药物浓度相对较低，另外，难脊液本身是一种良好的细菌培养基，而免疫功能相对较低，手术导致脑脊液循环障碍，增加感染的概率偏大。开颅手术是治疗神经外科疾病的主要方法，但是术后颅内感染则是严重、常见的并发症之一。严重感染的患者病情危重，且预后效果不良。及时的确诊和治疗，能够改善患者的预后。本综述对开颅手术后患者发生颅内感染的常见细菌类型、感染部位、诊疗等进行综述如下。
1开颅术后颅内感染的临床特点
开颅术后颅内感染的发病率：开颅术后3～7天是颅内感染的高发期。不同的检测方法、诊断标准、研究对象，不同的年代，开颅术后感染的发生率存在较大的差异。早期抗菌药物未在临床应用，开颅术后颅内感染率较高，1934年国外有报道，术后颅内感染率达到15%。随着抗菌药物的应用，开颅术后颅内感染的发病率显著下降。到20世纪90年代感染率报道1%～2%。
术后颅内感染的临床症状及体征：手术切口的感染及骨瓣发生感染时，表现为局部红肿、疼痛，切口裂开，局部有脓点，患者可有发热。发生脑膜炎的患者，出现脑膜炎的症状及体征，包括发热、意识障碍、头痛、脑膜刺激征、抽搐等。出现脑脓肿的患者表现为头痛、发热、痢疾、逐渐出现的意识障碍、神经功能障碍等。硬膜外发生脓肿的患者，可无明显的神经症状。但是有部分患者会并发硬膜下脓肿，而发生临床症状及体征。硬膜下的脓肿患者可出现发热、意识障碍等，硬膜下脓肿如果未给予及时治疗，具有较高的病死率。
2、开颅手术术后颅内感染的危险因素分析
开颅手术术后颅内感染的危险因素：目前临床上将术后30天内发生的感染及术后1年内植入人工材料或者装置发生的感染均称为术后感染。术后发生耳漏、鼻漏、切口漏者显著增加颅内感染的风险；术后进行切口外引流，并且引流管时间较长，术后颅内感染的发生率越高。术中异物置入可增加感染的发生率。合并其他部位感染的患者，也会显著增加患者术后感染的发生率。术中违反无菌操作原则也是导致患者术后发生颅内感染的危险因素之一。其他手术时间超过4小时，再次手术等也是导致患者术后颅内感染的高危因素之一。
3、开颅手术术后颅内感染的机制
脑血屏障中脑和脊髓内的毛细血管内皮细胞无窗孔血管内皮细胞紧密连接堵塞细胞间的间隙，形成基础形态的脑血屏障，阻止大分子物质通过。血管里液屏障是脉络丛毛细血管、脑脊液间隙内的脉络丛上皮细胞、基膜、内皮细胞。脉络丛内的毛细血管的内皮细胞与脑毛细血管内皮细胞存在明显的差异，前者存在窗孔，研究显示，活性染料可通过。脉络丛上皮细胞间隙顶的闭锁小带能够阻止染料向脑脊液扩散。脑脊液—脑屏障包括脑室室管膜上皮与覆盖脑表现软脑膜以及软脑膜下胶质细胞突起。室管膜上皮无闭锁小带，因此大分子物质能够通过。软脑膜上皮、胶质细胞屏障效能较低，防御功能较差，当脑脊液改变时容易影响神经细胞的周围环境。研究已经证实血脑屏障是独立系统，血—脑脊液以及脑—脑脊液间屏障作用并不明显。正常情况下，细菌难以通过血脑屏障，但是当这样的屏障遭到破坏后，细菌很容易进入脑脊液，导致颅内感染。
4、开颅手术后发生颅内感染的诊断方法
头颅CT及MRI辅助检查：CT检查时脑膜炎可表现为软脑膜增强，MRI表现为血管征增强，CT和MRI均能够显示男脓肿，在CT上可见典型低密度病壮，边界清晰或者不清，注入造影剂后，脓肿周边有均匀的环境增强影，而脓肿附近的脑组织有低密度水肿带，脓肿可压迫脑室。CT检查硬膜外积脓可见两面凸形的病壮，而硬膜下的脓肿在CT下呈新月影。MRI增强扫描可鉴别硬膜下脓肿、血肿以及渗出。
5、开颅手术后颅内感染的治疗
随着抗菌药物在临床上的广泛应用导致甲氧西林耐药的表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌的感染率呈现上升的趋势，而细菌对头孢菌素类抗菌药的耐药率也逐渐升高。大部分患者在术后常规使用抗菌药物预防感染，因此细菌培养结果阴性率较高，给选择敏感的抗菌药治疗造成困难。对于临床上高度怀疑术后颅内感染的患者，应尽早给予经验性抗感染治疗，并且要选择能够通过有效的血脑屏障的药物。目前临床上推荐使用万古霉素联合头孢、第三代头孢菌素或者美罗培南治疗。对于合并有厌氧菌感染的患者，加用甲硝唑治疗。随着万古霉素的应用，其最低抑菌浓度也呈现上升的趋势，细菌敏感性呈现下降的趋势。有文献将利奈唑胺用于葡萄球菌导致的脑膜炎的治疗，并且取得了较好的效果。随着抗菌药物的应用，耐药菌株的增加，导致药物治疗困难。
6、预后
开颅术后颅内感染病情危重，加上耐药菌株的增加，治疗十分困难，患者预后较差，大多患者会出现不同程度的后遗症，甚至危机生命。男脓肿由化脓性细菌引起，如果未能及时治疗，可导致脓肿压迫脑组织，出现脑疝，导致神经功能障碍，甚至死亡。脑膜炎可导致脑出血、癫痫、智力下降、肢体瘫痪等严重并发症。
参考文献
[1]丁文锋,魏中银.术后颅内感染20例报告[J].山东医药.2009(26)
[2]韩瑞军.神经外科术后颅内感染的临床研究[J].航空航天医学杂志.2013(04)
[3]高勇,李秀芹,王泉相,李普贤.神经外科术后颅内感染相关因素、感染菌谱及耐药性的研究[J].中国医疗前沿.2013(11)
[4]洪素菊,周开宇,王广涛.神经外科患者术后颅内感染相关危险因素分析[J].中国现代医生.2013(10)
[5]曾翠华,欧阳劲松.神经外科患者术后颅内感染的研究[J].中国卫生产业.2013(26)
[6]张好臣,周正山.神经外科术后颅内感染的相关因素分析[J].中医临床研究.2013(13)
[7]付志剑.神经外科患者术后颅内感染的研究[J].基层医学论坛.2013(29)
[8]宋歌,李奇.急性闭合性颅脑损伤术后颅内感染相关危险因素分析[J].陕西医学杂志.2013(09)
[9]罗卫,刘晓燕,胡珍渊,王更新,张毅.神经外科术后颅内感染41例临床分析[J].安徽医药.2013(09)
[10]宋琦,王永和,曹培成,王胜.神经外科术后颅内感染的临床分析[J].中国临床神经外科杂志.2012(03)