谢守松陈泳愉徐庆华谭咏韶黄伟俊方慧方洁莹
（佛山市第一人民医院超声诊疗中心广东佛山528000）
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）6-0230-02
【摘要】目的阐述精索血肿的超声诊断方法。方法对31例精索血肿的病例资料进行了回顾分析。结果按部位分类：17例血肿位于睾丸、附睾上方；8例血肿位于睾丸旁；5例血肿位于睾丸下方；1例受伤后1天时血肿位于睾丸旁，一周后位于睾丸下方。按形态、回声分类：6例表现为类圆形、梭形液性无回声团块，内部回声呈多房状，内部无血流信号；4例表现为形态规则、内部回声不均匀的低回声团块，内部无血流信号显示；21例表现为形态不规则、内部回声不均匀的低回声团块，内部无血流信号显示，或可见丰富血流信号穿行。结论结合病史和声像图特征，依据解剖标志定位才能准确诊断精索血肿。
【关键词】超声精索血肿
1引言
阴囊外伤中，睾丸损伤和精索损伤是后果最严重的2类损伤。可由开放性损伤、闭合性损伤及医源性损伤所致。精索损伤包括精索扭转、精索血肿、精索血管损伤、输精管误扎和精索断裂等类型。单侧受损多见，偶见于双侧同时受损。精索血肿是其中最常见的一种类型。
2材料与方法
对我院2003年1月～2011年6月期间精索血肿病例的超声检查资料及相关临床资料进行了整理分析。精索血肿病例共计31例，均为闭合性损伤，患者年龄3岁～75岁，28例有外伤史，2例有手术史，1例有服用抗凝药物史。位于左侧21例，右侧10例，其中1例伴睾丸破裂、鞘膜腔内血肿，1例伴阴囊壁血肿，1例伴睾丸移位。
采用Squia512型彩色多普勒超声显像仪，高频探头频率8.0～14.0MHz，低频探头频率2.5～6.0MHz；Philips超凡系列彩色多普勒超声显像仪，高频探头频率7.5MHz，低频探头频率3.5MHz。广东省佛山市第一人民医院超声PACS工作站常规流程：检查过程中保存典型图像，书写文字报告，报告内容包括病变位置、形态、大小、边界、内部及周边回声，以及血供等描述。图文信息存储在信息中心服务器，图像存储格式为DICOM。利用关键词检索到前述病例资料，这些病例每次超声检查检查存储的图像数目为7～44幅，无动态视频影像资料。并通过医院网络检索相关的影像学检查、检验、病理及住院病历等资料。
3结果
按部位分类：
17例血肿位于睾丸、附睾上方，大小约19mm×14mm～50mm×44mm。
8例血肿位于睾丸旁，大小约18mm×11mm～61mm×42mm。
5例血肿位于睾丸下方，大小约12mm×11mm～50mm×34mm。
1例受伤后1天时，血肿包绕睾丸、附睾和鞘膜腔，一周后复查，血肿位于睾丸下方。
按形态、回声分类：
6例表现为：类圆形、梭形液性无回声团块，内部回声呈多房状。彩色多普勒血流成像（CDFI）显示：内部无血流信号显示,周围见线状血流信号。
4例表现为：形态规则，内部回声不均匀的低回声团块。CDFI显示：内部无血流信号显示。
21例表现为：形态不规则、不均匀的低回声团块。CDFI显示：内部无血流信号显示或可见丰富血流信号穿行。
4讨论
精索由输精管、睾丸动脉、蔓状静脉丛及神经、淋巴管等构成，外包以被膜，起于腹股沟管内环，经腹股沟管穿出外环口，进入阴囊，终于睾丸后缘。其位置隐蔽，损伤往往合并于下腹部、会阴部和阴囊损伤。医源性损伤见于隐睾固定、腹股沟疝修补、精索静脉曲张等手术时，因术中过度牵拉、钳夹或误扎所致。
正常阴囊超声可观察到的结构层次：以睾丸为中心从内到外可分辨的层次：睾丸、白膜和脏层鞘膜、附睾和鞘膜腔、壁层鞘膜、精索、阴囊壁。以附睾上方的精索为中心，从内到外可分辨的层次：精索(精索鞘膜结构不能分辨)、阴囊壁。
精索血肿即发生于精索部位的血肿。从解剖角度看：包绕精索的是精索内筋膜。可以认为精索位于壁层鞘膜与精索内筋膜间的间隙内；在超声图像上，壁层鞘膜与阴囊壁间的间隙就是精索血肿所处的位置。精索鞘膜位于精索边缘，并不包绕精索，精索和鞘膜被精索内筋膜包绕，因此精索内筋膜与鞘膜间存在一个潜在的腔隙，这个腔隙的内容物就是精索，因此，精索内结构受损，出血汇集在这个腔隙内就形成了精索血肿。甚至未被鞘膜完全包绕的睾丸、可能有与之潜在的相通的通道，睾丸出血也可能形成精索血肿。由于无法依据超声解剖结构标志定位，精索鞘膜内血肿实际也归入精索血肿。因此精索血肿包含精索外筋膜与鞘膜间的血肿和精索鞘膜内的血肿，由此可以解释文献中所描述的精索血肿声像图特点[1，2，3]：当发生精索内筋膜与鞘膜间的血肿时，可以看到精索组织在血肿中穿行；当发生精索鞘膜血肿时，可以看到发现精索绕行血肿。
在临床工作中，遇到复杂阴囊外伤病例时，由于解剖结构发生了很大改变，解剖定位标志也发生变化，结构分辨很困难。但外伤中，精索结构通常能保持完整，依靠多普勒超声，比较容易分辨出精索结构。临床工作中如何对血肿定位。首先对解剖熟悉，清晰可用于定位诊断的特征。其次了解正常超声可观察到的层次结构：睾丸、白膜脏层鞘膜层、附睾、鞘膜腔、壁层鞘膜、精索、阴囊壁等。第三，依据外伤后的回声改变：利用鞘膜积液可以确定鞘膜腔、分辨壁层鞘膜和脏层鞘膜；依据附睾与血肿的边界位置关系；血肿与精索的关系；血肿与阴囊壁的关系等。
因此精索血肿定位诊断的标志是血肿位于鞘膜腔外（即不在鞘膜腔内包绕睾丸、附睾），也不位于阴囊壁内，且与精索关系紧密。声像图上：如血肿位于睾丸旁和睾丸上方，可以看到精索组织在血肿中穿行，或可以看到发现精索绕行血肿。
5鉴别诊断
5.1阴囊壁血肿：血肿位于阴囊壁内。当不能鉴别时，只需可推挤血肿，如与精索关系不紧密，则是阴囊壁血肿；如关系紧密，是则精索血肿
5.2鞘膜血肿。血肿在鞘膜腔内包绕睾丸、附睾，是其特征性标志。
5.3精索肿瘤等其他占位病变，精索肿瘤本身很少见，通常是无痛性，无外伤史，具有肿瘤本身的声像图特点。
因此超声诊断精索血肿，首先根据病史和声像图特点做出血肿的诊断，还要依据血肿与鞘膜腔、附睾、精索、阴囊壁的关系，做出准确的定位诊断。
参考文献
[1]薛恩生,林礼务,叶真,等.睾丸损伤的超声分型及临床应用评价[J].中华超声影像学杂志,2000,9(12):736-738.
[2]李永忠,文晓蓉,林玲.闭合性阴囊及睾丸损伤的高频超声诊断[J].生物医学工程与临床2007,11(3)：183-185.
[3]谢守松,徐庆华,崔伟珍,等.精索血肿的高频超声声像图特点[J].中国现代医生,2007，45(16)：3-4.