【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)21-0051-01
1资料与方法
1.1一段资料2002年10月-2008年10月，我院共收治8例剖宫产后子宫瘢痕妊娠的患者。均有子宫剖宫产史。年龄26-37岁，平均年龄31.5岁。停经天数40-90d，平均65天。发病时间为剖宫产后1年-10年，平均5.5年。既往平均妊娠2.5次。现8例临床表现均有停经史，4例停经后伴无痛性不规则阴道流血，1例人工流产术中阴道出血多，3例无明显症状，血hcG数值为300mIu／m1-10000mIu／m1。
1.2诊断
1.2.1仪器采用彩色超声诊断仪(日本ALOKAa-10)探头频率3.5Mhz，于耻骨联合上方行常规经腹B超纵横切面扫查。扫查子宫及双侧件区，彩色多普勒检侧局部血流情况。
1.2.2B超检查诊断标准[1]①宫腔内无妊娠囊②宫颈管内无妊娠囊⑨子宫峡部前壁见孕囊生长发育并向膀胱膨出④孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有凹陷。与宫颈妊娠的鉴别是：剖宫产后子宫瘢痕妊娠在超声下显示宫颈内口松弛，外口紧闭[2]。
1.2.3超声检查8例剖宫产后子宫瘢痕妊娠的病例，经B超确诊为子宫下段妊娠6例，其子宫内口处膨大呈葫芦状，内口扩张而外口闭合，宫腔内和子宫颈内无胎囊，胎囊位于子宫下段前壁，向膀胱膨出，孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有凹陷，变薄，血流丰富，诊断为子宫下段妊娠。
1.2.4B超可疑为子宫下段妊娠1例，停经90d，阴道出血20d，超声宫腔内见到胎囊，子宫下段变薄。血流丰富，宫颈内口明显扩张而外口闭合。
1.2.51例误诊为宫内妊娠，超声宫内见到胎囊，但子宫下段薄，宫颈内口轻微扩张，外口紧闭。
1.3方法及临床处理根据妊娠的部位，血hcG数值，临床症状选择药物保守治疗或手术治疗(局部病灶清除术，全子宫切除术)，8例患者均入院治疗子宫瘢痕部位妊娠终止情况及结局
2结果
本文8例剖宫产瘢痕妊娠经B超确诊6例，可疑1例，误诊为宫内妊娠1例。8例子宫瘢痕妊娠4例保守治疗成功，2例局部病灶清除术，1例可疑行剖宫病灶切除，1例误诊因人工流产中出血过多出现休克，在抗休克同时行全子宫切除术。
3讨论
子宫剖宫产后瘢痕妊娠于1978年1arsen及So1omon首次报道[3]。现已30年，本病发病率低，近年来随剖宫产率的升高，比例也有上升的趋势。但目前病因尚不清楚，大多数认为主要与剖宫产术后引起的子宫内膜修复不全，供血减少，子宫切口愈合不良，瘢痕裂开有关。剖宫产术后的切口瘢痕胚胎着床于此蜕膜形成不佳绒毛易于穿透子宫肌层，早期即可发生子宫穿孔、出血。一般发生在有剖宫产史，多次人工流产的育龄妇女。临床表现为停经后或人工流产后反复的阴道流血，甚至大出血。一般无腹痛症状。妇科检查：无宫颈妊娠的葫芦形膨大，但峡部有突起感。血hcG升高。
本文8例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，6例经B超诊断保守治疗，5例给米非司酮+MTX治疗，在B超引导下胚囊内注,KMTX25mg，治疗后3例血hog下降行宫腔部分组织清除术；2例治疗后血hcG下降不理想，经B超提示包块增大而行瘢痕病灶清除及切口修补术。MTX是影响细胞代谢的药物，因其疗效好，副作用小，已应用于治疗输卵管妊娠和宫颈妊娠，本文用在B超引导下，将MTX直接注入的孕囊内，局部药物浓度高，能促使滋养细胞尽快死亡。可疑1例因停经90天，阴道流血20天，行剖腹探查术，术中诊断，行子宫局部病灶切除术。1例误诊为宫内妊娠，在行人工流产中出血过多，约450m1，给予缩宫素静点，米索前列醇舌下含化后阴道流血明显减少，患者回病房半小时出现休克症状，阴道流血不多，床边B超检查见宫体大致正常，内膜线清淅、居中，子宫下段见囊状液性暗区，并逐渐增大，下段宫壁薄约3mm，扩张宫口可见犬鲜血喷涌而出，为抢救患者生命在抗休克同时行全子宫切除术。术中见子宫呈葫芦状，宫体大小正常，下段明显增粗，约为宫体的2倍，浆膜层完整，腹腔无积血，病理诊断：子宫瘢痕妊娠。
剖宫产手术后子宫瘢痕妊娠是一种少见而严重的异位妊娠，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1％，发生率0.45%[4]，由于临床医生对其认识不足，易误诊而盲目行吸宫术或钳夹术，导致难以控制的大出血而被迫切除子宫。近年来随B超检查诊断技术的提高，使CSP能够获得早期诊断，保守治疗成为可能。
通过对本文8例剖宫产后子宫瘢痕妊娠的临床分析，作者认为：对有剖宫产史的妇女再次妊娠，应常规行B超检查，早期诊断，采用保守治疗(药物保守治疗及保守性手术治疗)保留生育能力。术后行血hoG及B超监测。(当患者危及生命时及时手术切除子宫)。