杨晓江
(西山煤电集团公司职工总医院山西太原030053)
【摘要】列举在心脏内科工作中遇到的胺碘酮临床使用案例，分析其合理性，探讨如何进一步规范使用胺碘酮，减少其副作用；探讨药学服务的方法。得出结论为胺碘酮在临床应用广泛，地位重要，但副作用多且严重，临床药师开展药学服务有助于临床更好地使用胺碘酮。
【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）25-0177-02
胺碘酮是碘化苯并呋喃（benzofuran）衍生物，始作为抗心绞痛药物被开发，以后主要用于抗心律失常的治疗，在它初始用于临床的一段时间，人们管为它对预激中合症、心房颤动和恶心心律失常的显著疗效感到振奋，之后又为陆续观察到它心脏以外其他脏器的副作用而焦虑，近年来又为它用于心肌梗死后和心力衰竭病人室性心律失常，显著降低与心律失常相关的猝死同时是否降低总死亡率，或是否增加非猝死的心脏死亡或非心脏性死亡而感到困惑。
胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药物，并具Ⅰ～Ⅳ类抗心律失常药物的电生理特性和作用，生物利用度约31%~65%，主要经肝脏代谢为去乙基胺碘酮，从胆汁及大便消除达摄入要的65%~75%，尿中排出很少。但其带来的副作用较多较严重，在治疗心律失常的过程中往往容易导致心律失常，因此其治疗时需要个体化应用，在临床工作中对使用胺碘酮的患者开展了个体化药学服务，有助于临床合理使用胺碘酮，减少药物不良反应的发生。
1.参与临床个体化用药决策的病例分析
例1，患者XX，男，66岁。2010年1月5日因反复心悸，加重6d入院，诊断为二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉瓣关闭不全，阵发性房颤，既往有阵发性房颤、高血压、2型糖尿病。入院时Bp1440/80mmHg，双肺呼吸音清，无啰音；心界左下扩大，HR70次/min，律齐，无杂音。予患者常规降压、降糖等治疗。1月5日09∶25时患者心悸再发，心电监护显示心律为房颤律，心室率120次/min，予静推心律平70mg，无复律，心室率波动在100～120次/min。到10∶00拟胺碘酮注射液150mg，生理盐水20ml稀释后缓慢静推，约推注胺碘酮30mg时，患者出现寒战、全身疼痛、呼吸困难、面色发绀。当时心电监护见Bp110/70mmHg，HR102次/min，房颤律，R28次/min；患者神清，对答切题，测微量血糖为6.4mmol/L。立即停用胺碘酮，予吸氧，地塞米松2mg静推，15min症状缓解。到13∶00自行转为窦律。医生考虑该患者可能对胺碘酮过敏，临床药师分析后认为该患者发生不良反应时症状主要为寒战、全身疼痛、呼吸困难、面色发绀，并未有血压下降以及心律失常等，根据胺碘酮的说明书，其要求胺碘酮应与5%葡萄糖配伍，而该患者静脉泵入的胺碘酮系于生理盐水配伍，可能导致药物发生了理化性质的变化，患者输注后引起个体特异质反应。次日对患者行碘过敏试验阴性，改服胺碘酮片，随访半年，无房颤复发，无特殊不适。
例2，患者XX，男，74岁，入院诊断为病态窦房结综合征，DDD起搏器植入术后，高血压，B型预激综合征（房颤并旁道前传）。2008年9月9日入院时Bp150/105mmHg，HR179次/min，心房颤动。经过评估患者，医师选用胺碘酮控制心室率，首先予300mg加入5%葡萄糖注射液20ml，以10ml/h的速度泵入，泵完后患者心率下降至120～130次/min，后维持胺碘酮300mg入5%葡萄糖注射液20ml，微量泵入（5ml/h），9月10日继续静脉泵入胺碘酮，分两次，共600mg，每次加入5%葡萄糖注射液20ml，以2.5～5ml/h速度泵入，至9月11日06∶07时继续泵入相同浓度胺碘酮300mg，心率维持在100～110次/min。当日早晨查房，见患者输液上肢出现沿血管走行线发红，开始仅为沿血管走行线发红，以后逐渐发展为血管走行周围红肿，皮肤温度增高，诊断为静脉炎，停用胺碘酮静脉滴注，改用口服胺碘酮0.2g，tid，予患者硫酸镁外敷，患处理疗。之后患者静脉炎逐渐缓解痊愈，病情稳定。
2.讨论
2.1胺碘酮的正确配制方法
根据胺碘酮的说明书，其要求胺碘酮应该与5%葡萄糖注射液配伍，这是因为胺碘酮为苯环上二碘取代，一般来说碘取代物不稳定，容易发生自发脱碘降解变质。在水溶液中会发生不同程度的降解。偏酸的环境可抑制胺碘酮的降解（苯环上的碘离去属于SN1反应）；再者，由于NaCl溶液中的氯离子将随着苯环上碘离子的离去而取代到苯环上去，生成苯环上氯取代产物而产生沉淀。如果使用等渗生理盐水配制可以看到沉淀物生成，当静脉注射时会产生严重后果，故临床使用胺碘酮注射液时应使用5%葡萄糖配制。
2.2注意药物相互作用
胺碘酮与很多药物存在相互作用，其致心律失常的发生率为2%，其中TdP占0.7%，左心室射血分数低时致心律失常作用增加。索他洛尔为兼Ⅱ类和Ⅲ类抗心律失常药物，其致心律失常发生率为4.3%，TdP发生率为2.4%，主要见于器质性心脏病和心力衰竭患者。若二者合用时致心律失常作用相互叠加，所以在器质性心脏病及心力衰竭的患者中，应避免联合使用小剂量胺碘酮和索他洛尔，以减少猝死的危险。同时应该注意胺碘酮与华法林合用增加华法林血药浓度100%，与地高辛合用时增加地高辛血药浓度70%，与普鲁卡因酰胺合用增加其血药浓度55%，与苯妥英钠、氟卡尼合用亦能增加其浓度。故临床在合用这些药物时应特别注意药物间的相互作用，监测相关的指标以控制疗效。
3.结论
胺碘酮是一种广谱而十分有效的抗心律失常药物，在防治危及生命的室性心律失常、心肌梗死（MI）后室性心律失常、心衰中发生的室性心律失常、对猝死高危患者防治上均作为一线抗心律失常药物使用。但胺碘酮在治疗心律失常的同时也可能导致劳力性呼吸困难、干咳、胸闷、心悸、头昏、黑曚、血压下降、甲状腺机能异常、肺部纤维化，甚至导致危及生命的心律失常如室性心动过速、室颤和高度房室传导阻滞等，因此在临床应用时必须特别注意。作为临床药师，对于使用胺碘酮的患者，应给予积极的药学服务，协助临床用好胺碘酮，尽量避免和减少不良反应的发生。