胺碘酮是碘化苯并呋喃(benzofuran)衍生物

胺碘酮是碘化苯并呋喃(benzofuran)衍生物

杨晓江

(西山煤电集团公司职工总医院山西太原030053)

【摘要】列举在心脏内科工作中遇到的胺碘酮临床使用案例,分析其合理性,探讨如何进一步规范使用胺碘酮,减少其副作用;探讨药学服务的方法。得出结论为胺碘酮在临床应用广泛,地位重要,但副作用多且严重,临床药师开展药学服务有助于临床更好地使用胺碘酮。

【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2015)25-0177-02

胺碘酮是碘化苯并呋喃(benzofuran)衍生物,始作为抗心绞痛药物被开发,以后主要用于抗心律失常的治疗,在它初始用于临床的一段时间,人们管为它对预激中合症、心房颤动和恶心心律失常的显著疗效感到振奋,之后又为陆续观察到它心脏以外其他脏器的副作用而焦虑,近年来又为它用于心肌梗死后和心力衰竭病人室性心律失常,显著降低与心律失常相关的猝死同时是否降低总死亡率,或是否增加非猝死的心脏死亡或非心脏性死亡而感到困惑。

胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药物,并具Ⅰ~Ⅳ类抗心律失常药物的电生理特性和作用,生物利用度约31%~65%,主要经肝脏代谢为去乙基胺碘酮,从胆汁及大便消除达摄入要的65%~75%,尿中排出很少。但其带来的副作用较多较严重,在治疗心律失常的过程中往往容易导致心律失常,因此其治疗时需要个体化应用,在临床工作中对使用胺碘酮的患者开展了个体化药学服务,有助于临床合理使用胺碘酮,减少药物不良反应的发生。

1.参与临床个体化用药决策的病例分析

例1,患者XX,男,66岁。2010年1月5日因反复心悸,加重6d入院,诊断为二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉瓣关闭不全,阵发性房颤,既往有阵发性房颤、高血压、2型糖尿病。入院时Bp1440/80mmHg,双肺呼吸音清,无啰音;心界左下扩大,HR70次/min,律齐,无杂音。予患者常规降压、降糖等治疗。1月5日09∶25时患者心悸再发,心电监护显示心律为房颤律,心室率120次/min,予静推心律平70mg,无复律,心室率波动在100~120次/min。到10∶00拟胺碘酮注射液150mg,生理盐水20ml稀释后缓慢静推,约推注胺碘酮30mg时,患者出现寒战、全身疼痛、呼吸困难、面色发绀。当时心电监护见Bp110/70mmHg,HR102次/min,房颤律,R28次/min;患者神清,对答切题,测微量血糖为6.4mmol/L。立即停用胺碘酮,予吸氧,地塞米松2mg静推,15min症状缓解。到13∶00自行转为窦律。医生考虑该患者可能对胺碘酮过敏,临床药师分析后认为该患者发生不良反应时症状主要为寒战、全身疼痛、呼吸困难、面色发绀,并未有血压下降以及心律失常等,根据胺碘酮的说明书,其要求胺碘酮应与5%葡萄糖配伍,而该患者静脉泵入的胺碘酮系于生理盐水配伍,可能导致药物发生了理化性质的变化,患者输注后引起个体特异质反应。次日对患者行碘过敏试验阴性,改服胺碘酮片,随访半年,无房颤复发,无特殊不适。

例2,患者XX,男,74岁,入院诊断为病态窦房结综合征,DDD起搏器植入术后,高血压,B型预激综合征(房颤并旁道前传)。2008年9月9日入院时Bp150/105mmHg,HR179次/min,心房颤动。经过评估患者,医师选用胺碘酮控制心室率,首先予300mg加入5%葡萄糖注射液20ml,以10ml/h的速度泵入,泵完后患者心率下降至120~130次/min,后维持胺碘酮300mg入5%葡萄糖注射液20ml,微量泵入(5ml/h),9月10日继续静脉泵入胺碘酮,分两次,共600mg,每次加入5%葡萄糖注射液20ml,以2.5~5ml/h速度泵入,至9月11日06∶07时继续泵入相同浓度胺碘酮300mg,心率维持在100~110次/min。当日早晨查房,见患者输液上肢出现沿血管走行线发红,开始仅为沿血管走行线发红,以后逐渐发展为血管走行周围红肿,皮肤温度增高,诊断为静脉炎,停用胺碘酮静脉滴注,改用口服胺碘酮0.2g,tid,予患者硫酸镁外敷,患处理疗。之后患者静脉炎逐渐缓解痊愈,病情稳定。

2.讨论

2.1胺碘酮的正确配制方法

根据胺碘酮的说明书,其要求胺碘酮应该与5%葡萄糖注射液配伍,这是因为胺碘酮为苯环上二碘取代,一般来说碘取代物不稳定,容易发生自发脱碘降解变质。在水溶液中会发生不同程度的降解。偏酸的环境可抑制胺碘酮的降解(苯环上的碘离去属于SN1反应);再者,由于NaCl溶液中的氯离子将随着苯环上碘离子的离去而取代到苯环上去,生成苯环上氯取代产物而产生沉淀。如果使用等渗生理盐水配制可以看到沉淀物生成,当静脉注射时会产生严重后果,故临床使用胺碘酮注射液时应使用5%葡萄糖配制。

2.2注意药物相互作用

胺碘酮与很多药物存在相互作用,其致心律失常的发生率为2%,其中TdP占0.7%,左心室射血分数低时致心律失常作用增加。索他洛尔为兼Ⅱ类和Ⅲ类抗心律失常药物,其致心律失常发生率为4.3%,TdP发生率为2.4%,主要见于器质性心脏病和心力衰竭患者。若二者合用时致心律失常作用相互叠加,所以在器质性心脏病及心力衰竭的患者中,应避免联合使用小剂量胺碘酮和索他洛尔,以减少猝死的危险。同时应该注意胺碘酮与华法林合用增加华法林血药浓度100%,与地高辛合用时增加地高辛血药浓度70%,与普鲁卡因酰胺合用增加其血药浓度55%,与苯妥英钠、氟卡尼合用亦能增加其浓度。故临床在合用这些药物时应特别注意药物间的相互作用,监测相关的指标以控制疗效。

3.结论

胺碘酮是一种广谱而十分有效的抗心律失常药物,在防治危及生命的室性心律失常、心肌梗死(MI)后室性心律失常、心衰中发生的室性心律失常、对猝死高危患者防治上均作为一线抗心律失常药物使用。但胺碘酮在治疗心律失常的同时也可能导致劳力性呼吸困难、干咳、胸闷、心悸、头昏、黑曚、血压下降、甲状腺机能异常、肺部纤维化,甚至导致危及生命的心律失常如室性心动过速、室颤和高度房室传导阻滞等,因此在临床应用时必须特别注意。作为临床药师,对于使用胺碘酮的患者,应给予积极的药学服务,协助临床用好胺碘酮,尽量避免和减少不良反应的发生。

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