马强（辽宁省抚顺市第二医院113000）
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）31-0067-01
宫内妊娠胚胎种植于子宫下段剖宫产术后瘢痕处，是一种少见并发症。近年来随着剖宫产率的上升，此并发症的发生率也有上升的趋势。过去由于对其认识有限，大多数病例被误诊为宫内妊娠而行人工流产大出血，导致子宫切除。早期诊断，早期治疗，减少患者的痛苦是临床医生的责任。
1材料和方法
1.1研究对象2003年5月～2009年8月我院经手术证实的剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠3例，年龄23～38岁，停经44～83天，平均55.3天。其中一例为人工流产术后阴道不规则流血，一例药物流产清宫术后阴道大出血，一例因停经来诊。所有患者尿妊娠试验阳性，既往均有剖宫产史，剖宫产距本次妊娠时间1～11年。
1.2仪器与方法采用PHILIPS-IU22型彩色超声诊断仪，3.5Hz经腹探头及5～9Hz经阴道探头。观察子宫形态、病变位置及回声，病变与膀胱之间子宫肌层厚度，病变内及周围彩色血流信号情况。
2结果
1例超声显示子宫腔内无妊娠囊，子宫下段前壁向外凸出，其内见混合性回声包块，直径约3.8cm，包块内及周边可见丰富血流信号，包块与膀胱之间子宫肌层回声变薄，厚度在1～3mm。超声提示：子宫下段混合性包块，滋养细胞疾病。在超声监视下行负压吸宫术，吸出物中可见绒毛组织，术中出血较多，给予纱布宫腔填塞，缩宫素静滴，局部氨甲碟呤注射。病理报告凝血块中可见绒毛。术后３～５天进行了二次清宫，病理报告平滑肌组织边缘可见一些退变绒毛。局部包块６～12个月后完全吸收。
１例超声表现为子宫下段前壁轻微向外凸出，内见囊性包块，呈楔形，尖端伸向浆膜层，大小约1.5cm×0.7cm，3天后复查，发现囊向宫腔面靠近，囊内出现卵黄囊，于超声监视下行负压吸宫术，术中见胎囊着床于子宫下段前壁，吸出胎囊，术中见绒毛组织，给予缩宫素肌注，术中出血不多，病理报告为绒毛及蜕膜组织。术后3-5天进行二次清宫，局部包块4～7个月消凸失。
3讨论
3.1剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠发病原理及类型剖宫产术后瘢痕处妊娠发病原因目前尚不十分明确，各种学说涉及最多的还是子宫内膜的损伤。Godin提出当受精卵在子宫下段剖宫产瘢痕处着床，而这部分的子宫内膜面有缺损时，绒毛细胞会直接侵入肌层，形成肌层内妊娠。
3.2剖宫产术后子宫瘢痕处早期妊娠临床特点、超声表现及鉴别诊断。
3.2.1临床特点患者临床表现为既往均有剖宫产手术史，于停经早期出现无痛性阴道流血，尿HCC阳性，多因难免流产、人工流产术后出现持续性阴道流血就诊，或在早期妊娠行人工流产术中发生难以控制的大出血。
3.2.2超声表现及鉴别诊断剖宫产术后子宫早期妊娠超声图像表现为子宫下段前壁向外突出，其内可见包块影像，包块与膀胱之间子宫肌层变薄，宫颈形态正常。本组病例包块回声大致分两种类型：一种为混合回声包块，其病理表现为妊娠物内有出血坏死、机化。绒毛滋养血管生长可引起包块内及周围血运丰富。此型包块需要与滋养细胞疾病鉴别。恶性滋养细胞疾病常有葡萄胎病史，血HCG异常增高，超声表现为子宫增大，肌层弥漫回声不均，可见单个或多发的“海绵样”或“蜂窝状”无回声区，其内见五彩斑斓的低速低阻动脉血流。另一种为囊性包块，部分囊内可见胎芽组织。对位于下段可见胎芽及胎心搏动者，本病诊断较容易；如胎囊上端位置较高，到达宫腔内，需要与宫内正常位置妊娠鉴别。超声检查时需要注意胎囊下端形态及瘢痕处肌层厚度及血运情况。囊内无胎心搏动者需要与宫颈妊娠、宫内妊娠难免或不全流产鉴别。宫颈妊娠超声表现为宫颈管膨胀，内有完整的妊娠囊，呈圆形或椭圆形，横切图像表现为的囊性结构，有时还可见到胚芽或胎心搏动。宫颈血流丰富，宫颈内口闭合。宫内妊娠难免或不全流产超声表现为流产的孕囊位于宫腔下段或宫颈管内，呈皱缩的纯锯齿状，无胎心搏动，横切孕囊位于宫颈中心，并于几天后减小或消失，宫腔内回声不均匀，彩色多普勒检测无血流信号。
3.3对剖宫产术后子宫瘢痕处早期妊娠的诊断意义及超声应用价值，本研究显示剖宫产瘢痕处早期妊娠的超声图像比较有特异性，熟悉剖宫产术后子宫瘢痕处早期妊娠的超声图像特征，结合病史、临床表现，可做到早期诊断，及时治疗，最大限度地减低其造成的不良后果。本组5例病例均在超声检测下手术，术中测置包块距浆膜层的距离，观察包块情况，有效地防止了子宫穿孔，成功地保留了子宫。
参考文献:
[1]傅学军，孟凡春.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠不全流产1例.中国实用妇科与产科杂志，1998，14（5）：308.
[2]杨吟秋.剖宫产术后子宫下段妊娠临床分析.中国校医，2004，18（6）：56.