郭佩勤
（广西百色市民族卫生学校533000）
【摘要】目的从解剖学角度研究和探讨颈肩痛病因，为临床治疗提供解剖学资料。方法对7具经福尔马林溶液固定成人尸体标本肩胛神经分布特点解剖特点、走向以及与软组织的毗邻关系进行研究。结果肩胛上神经通过肩胛上横韧带下方进入冈上窝，行于肩胛骨和冈上肌之间，在肩胛上孔发出1至3支肩关节关节支和冈上肌肌支及肩锁骨关节支，肩胛上神经皮支出现较少，少数皮支出现在近肩峰尖位置通过三角肌在腋神经的支配部位，部分肌支有细小分支，肩胛神经在肌筋包裹，与肌肉结合较紧密。结论在肩胛痛诊断中，不应局限于肩胛上神经在肩胛上切迹的卡压，还应注意到由于肩胛上神和肌肉结合紧密，肌肉收缩可导致神经牵长并导致损伤，应综合考虑何种因素，科学选择治疗措施。
【关键词】颈肩痛解剖研究
【中图分类号】R685【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）10-0124-02
Neckandshoulderpainanatomyetiologyandrelatedapplications
GuoPeiqinGuangxiBaisenationalhealthschool533000
【Abstract】Objective:Tostudyandexploretheanatomycauseneckandshoulderpain,provideanatomicalinformationforclinicaltreatment.Methods:7formalin-fixedadultcadaversdissectedspecialscapularnervedistribution,totheadjacentsofttissueaswellastostudytherelationship.Results:suprascapularnervethroughsuperiortransversescapularligamentbelowintothesupraspinatusfossa,thelineinthescapulaandthesupraspinatusmuscle,betweenthesuprascapularholesemit1-3shoulderarticularbranchandthesupraspinatusmusclebranchofthearticularbranchoftheclavicleandshoulder,suprascapularnervecutaneousbranchesappearlessspendingafewleathershouldertippositionisnownearlythroughthedominationoftheaxillarynerveinthedeltoidarea,somemuscularbrancheswithtinybrancheswrappedscapularnerveinthemusclesandtendons,andmusclescombinemoreclosely.CONCLUSION:Inthediagnosisofshoulderpain,shouldnotbelimitedsuprascapularnerveinthesuprascapularnotchentrapment,itshouldbenotedontheshouldersofGodandmusclestightly,musclecontractioncanleadtonervedamageandleadtoalongpull,shouldbeintegratedfactorstobeconsidered,thescientificselectionoftherapeuticmeasures.
【Keywords】neckandshoulderpainanatomyresearch
颈肩痛一种临床常见症状，可由多种疾病引发，病因较复杂[1]。过去对颈肩痛的解剖学研究往往只限于肩胛上神经解剖特点和走形研究，对肩胛上神经毗邻和分布缺乏详细定位研究。本研究在成人尸体标本上对肩胛上神经分布、走形和周围解剖情况，尤其是软组织毗邻和骨性结构进行了深入研究，以期为临床治疗提供解剖学资料。现将相关情况报道如下。
1资料与方法
1.1研究材料
由右江民族医学院解剖教研室提供的11具经10%的福尔马林防腐固定后完整尸体标本，男性7例，女性4例。解剖采用23号手术刀片，无齿镊，蚊式止血钳及有齿镊等，SXP-Ⅰ型3.5倍头戴式显微手术放大镜等设备。
1.2解剖方法
采用暴露游离肩胛上神经的解剖法，将尸体标本采用俯卧位放置，将标本皮肤和浅筋膜实施锐性分离切除，显露出标本肌层。采用剪刀及止血钳对标本皮下脂肪进行仔细清除，暴露三角肌、斜方肌和肩胛冈肌间隙[2]。沿标本肩胛冈方向将三角肌和斜方肌与肩胛冈相连肌键切开，使三角肌外翻，斜方肌内翻。清理斜方肌和三角肌下结缔组织后露出冈下肌和冈上肌。用止血钳和镊子沿着肩胛冈下缘将冈下肌上缘和肩胛冈进行钝性分离，可见肩胛上神经的冈下支经过，少许钝性分离冈下肌肌纤维，可见从肩胛冈外侧缘向下的肩胛上神经走行进入冈下肌。沿肩胛冈上缘钝性分离面，实施外侧分离过程中要避开肩胛上神经，在分离到肩胛冈外侧缘位置处发现肩胛上神经冈下支可实施逆向分离，并确定神经肌肉穿出位置，沿喙突内侧缘对肩胛横韧带进行钝性分离。可见其有分支从冈上肌穿入，神经主干进入冈下窝。最后在对肩胛上神经实施骨面剥离，切除已剥离神经的肌肉组织，将神经充分暴露。
2结果
肩胛上神经通过肩胛上横韧带下方进入冈上窝，行于肩胛骨和冈上肌之间，在肩胛上孔发出1至3支肩关节关节支和冈上肌肌支及肩锁骨关节支，肩胛上神经皮支出现较少，少数皮支出现在近肩峰尖位置通过三角肌在腋神经的支配部位，部分肌支有细小分支，肩胛神经在肌筋包裹，与肌肉结合较紧密。如下图所示。
图中1为肩胛上神经；2为冈上肌肌支；3为肩胛上横韧带；4为肩胛上动脉；5为肩胛上静脉；6为冈上肌
3讨论
颈肩痛是临床较常见症状，在手工业者和体力劳动者中尤为多见[3]，认为其病因与劳作引起的慢性损伤具有关联。有研究组将肩胛上切迹划分为六种类型[4]，分别为肩胛上横韧带完全骨化型、肩胛骨上缘宽凹型、U型切迹、窄沟型、肩胛上缘1/3切迹型和肩胛上横韧带部分骨化型。其中，窄沟型、肩胛上横韧带完全骨化型、肩胛上横韧带部分骨化型的上切迹的深度和宽度较小[5]。
肩胛上神经为感觉和运动混合神经，由臂丛神经上干(C5-C6)发出，也有部分来自臂丛神经C4神经根[6]。从臂丛神经上干分出后肩胛上神经，斜向外下走行在肩胛舌骨肌和斜方肌深部，再向后外走行入三角肌深面，穿过喙肩韧带，通过肩胛横韧带下方骨纤维隧道入冈上窝上份，在冈上窝上份发出关节支和冈上肌支[7]。由于在肩部肩胛上神经要通过肩胛上孔入冈上窝，过去往往认为肩胛上切迹面积狭小是造成肩胛上神经卡压的主要原因。但近来年来解刨学研究结果显示[8]，与神经截面比较肩胛上孔面积很大，且分布有较多的软组织，可以较好的实现通过神经的保护作用，因此肩胛上孔不是发生肩胛远上神经卡压的主要因素。只有因高强度劳动和长期相同姿势等因素导致的肩胛上孔软组织水肿和粘连病变才可能导致神经通道缩小而造成的卡压症状[9]。对于颈肩部活动量较小的颈肩痛患者疼痛来源是否由于肩胛上切迹的卡压值得进一步商榷。
从解剖学角度看，肩胛上神经卡压的在于肩胛上神经的上贴字喙突根部，下关节支贴在肩胛下横韧带穿肩胛肩上、下骨纤维孔，同时具有行径迁曲的特点，因此这两处的韧带炎症、肥厚以及瘫痕均可导致关节支卡压，从而导致颈肩痛。从肩胛下孔转角到入肌点肩胛上神经的冈下肌支段大约长2.5cm，如果冈下窝骨面为隆突型，那么该神经可能出于肌肉和隆突骨面间，在肩关节活动剧烈时，肩胛骨摆动和冈下肌收缩作用下，神经可能受到摩擦和挤压，导致肩胛冈下肌神经支持续损伤。肩胛上神经具有拐角大和行程长的特点，分支较多位置固定，毗邻结构比较复杂。由于神经多在骨面贴附，由于运动导致的肌肉肥大可加重神经和肌肉的摩擦，而肩胛上神经和肌肉组织结合度较强，肌肉收缩亦可能造成神经损伤。
因此，在肩胛痛诊断中，不应局限于肩胛上神经在肩胛上切迹的卡压，还应注意到由于肩胛上神经和肌肉结合紧密，肌肉收缩可导致神经牵长并导致损伤，应综合考虑何种因素，科学选择治疗措施。
参考文献
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