何钦(浙江大学附属第一医院浙江杭州310009)
【摘要】目的探讨Egb761(金纳多)预防老年病人肺叶切除术后发生心律失常的作用方法将300例行肺叶切除术老年患者随机分成两组，干预组术后每次给予金纳多针10ml(35mg)，对非干预组给予生理盐水10ml，均为一日两次。观察每组术后发生心律失常病人的例数，出现和持续的时间，心律失常常见类型，术前肺功能，出院时肺功能等指标结果老年病人肺叶切除术后Egb761降低心律失常的发生例数，缩短持续时间，减少肺功能的损失。结论Egb761能预防老年病人肺叶切除术后发生心律失常。
【关键词】Egb761老年肺叶切除心律失常肺功能
心律失常是肺切除术后常见的并发症，心肌缺氧，术后肺通气功能低下，肺功能部分丧失是肺叶切除后造成心律失常的非常关键一环[1,2]。本实验前瞻性的对高龄患者在围手术期加强心肌保护，通过干预，观察是否能减少心律失常的发生，为临床治疗提供参考。
1.资料和方法
1.1一般资料
自2008年至2012年间，我们选择50岁以上，术前心电图检查无心律失常表现，因肺部肿块在我院行肺叶切除术(左肺1叶切除，右肺1－2叶切除，不包括全肺切除术)的病人共300例，随机分成两组：A组，干预组150例，男性107例，女性43例，年龄范围50-81岁，平均年龄61.9±7.7岁；B组，非干预组150例，男性108例，女性42例，年龄范围50-80岁，平均年龄63.4±7.9岁。全组病人的年龄50-81岁，平均62.7岁，男性215例，女性85例，两组间年龄和性别无显著差异。病理结果：200例为恶性肿瘤，45例为支气管扩张，34例为炎性假瘤，结核11例，其他10例。两组间疾病构成无显著差异。
1.2实验方法
Egb761是金纳多(Ginaton)的通用名，金纳多针是药用植物银杏叶提取物的注射液剂型，其主要成份包括24%银杏叶黄酮苷、6%的萜类包括银杏叶内酯及白果内酯等，毒性成分银杏叶酸含量控制在5ppm以下。具有改善和提高冠脉供血的作用，本实验采用的金纳多由德国威玛舒培博士药厂原开发金纳多针(5ml，每支含银杏叶提取物17.5mg)。对干预组，常规手术以后给予金纳多针10ml加入5%GS静脉滴注，一日两次。对非干预组，给予生理盐水10毫升5%GS静脉滴注，一日两次。
1.3观察指标
每组术后发生心律失常病人的例数，出现和持续的时间，心律失常常见类型，术前肺功能，出院时肺功能等。
1.4统计学处理
所有数据利用SPSS19.0进行统计。
2.结果
2.1干预组和非干预组发生术后心律失常的例数和构成比例的比较(参见表1)
表1两组间心律失常发生率和构成比例的比较
2.2干预组和非干预组术后发生心律失常持续时间的比较(参见表2)
表2两组间术后发生心律失常持续时间的比较
干预组有2在出院时仍为房颤心律，非干预组出院时房颤2例，房性或室性期前收缩2例。凡出现术后心律失常持续时间超过24小时者，一般还给予地高辛、维拉帕米或心律平等相应的药物治疗。
2.3手术切除肺叶肺功能的减少与术后发生心律失常的关系
我们测量手术前和出院时患者的肺功能，定义△FEV1＝FEV1术前－FEV1术后和△MVV＝MVV术前－MVV术后。定义一秒率减少的比例X＝△FEV1/FEV1术前;定义最大通气量减少的比例Y＝△MVV/MVV术前。干预组和非干预组肺功能减少和术后心律失常的对应关系。(参见表3和图1，表4和图2)
表3两组间一秒率减少的比例和心律失常的关系
干预组和非干预组的心律失常的发生率和一秒率减少的比例呈正相关，但前者明显低于后者(P<0.05)。
图1干预组与非干预组心律失常发生率与一秒率减少比例的关系
表4两组间最大通气量减少的比例和心律失常的关系
干预组和非干预组的心律失常的发生率和最大通气量减少的比例呈正相关，但前者明显低于后者(P<0.05)。
图2干预组与非干预组心律失常发生率与最大通气量减少比例的关系
2.4年龄和心律失常的关系
干预组和非干预组的心率失常的发生率和年龄的比较(参见表5和图3)
表5干预组和非干预组的心律失常的发生率和年龄的关系
干预组和非干预组的心律失常的发生率和年龄的增加呈正相关，但前者明显低于后者(P<0.05)。
图三干预组与非干预组心律失常发生率与年龄的关系
3.讨论
1943年，Bailey和Betts最早报道了肺切除术后心律失常这一并发症，当时统计其发生率是11.54％。之后，国外陆续发表了一些关于肺切除术后心律失常的发生率。回顾性研究报告大多认为室上性心动过速是肺切除术后员常见的心律失常类型，张卫东3等对441例肺切除术患者临床资料进行多因素Lgistic回归分析认为：有关肺切除术后心律失常发生的危险因素的主要包括高龄(＞65岁者)，既往有冠心病、高血压、糖尿病病史和肺切除范围。此外，全肺切除患者术后心律失常的发生率高于肺叶切除患者。尽管肺切除术后并发心律失常的假说很多，但其发生的直接原因尚不清楚，一般认为可能是多种因素共同作用的结果：如术后儿茶酚胺水平的突然升高，易引起心肌自律性增高；术后述走神经兴奋性增强；健侧肺水肿与右心肥大；术后肺通气功能低下，肺功能部分丧失，造成心脏负荷加重；感染；输血反应；水、电解质失衡；手术创伤过大；胸腔引流管置放位置不当；麻醉过久等等。
金纳多主要成分为银杏叶黄酮苷、银杏叶内酯和白果内酯。其中银杏叶黄酮苷具有是清除体内自由基，改善微循环，增加心肌氧供给的作用。实验证明，金纳多具有增加缺血组织血流，增加细胞对缺氧的耐受性，稳定红细胞膜，降低红细胞微血管凝集，降低血液黏度，抑止TXA2合成，增进PGI2合成，改善血管通透性的作用。本实验利用它能增加心肌氧供给，试图减少肺叶切除术后对心肌的影响。结果证明它能减少肺叶切除术后，心律失常的发生，这一前瞻性的实验结果不仅证明了，肺叶切除术后，心肌氧供给减少是导致心律失常的重要原因这一假说，也为临床围手术期治疗肺叶切除术后心律失常提供新的思路和方法。
我们同时可以发现，50岁以上病人肺叶切除术后最容易发生的心律失常是心房颤动(7%，21/300),其次是房性或室性期前收缩(4%，12/300)，再次是室上性心动过速(2.3%，7/300)，两组心律失常的总发生率为(14%，42/300)，干预组(10％，15/150)非干预组(16%，27/150)，与文献报道的基本相符。心律失常最容易出现在术后第1天和第2天，在金纳多和其他抗心律失常药物的共同作用下，心律失常持续时间明显少于非干预组单用抗心律失常药，这再次证明了缺氧是导致肺叶切除术后心律失常的重要原因，同时给出了治疗的新观点，除了抗心律失常药物加用增加心肌氧供的药物也很重要。
手术切除的肺组织越多，占有效肺功能的比例越高，术后发生心律失常的比例也越高。这一论点和临床上病人术后痰多阻塞气道影响氧供，容易发生心律失常是一致的，也再次证明术后增加心肌氧供可以减少心律失常的发生。术后心律失常随年龄的增加，其发生率增加，这一结论早为业界共识，本实验也再次予以验证。通过本实验我们推知：①心肌缺氧是肺叶切除术后发生心律失常的重要原因；②一旦发生肺叶切除术后心律失常，除传统抗心律失常药物外，增加心肌氧供的药物可以协助治疗心律失常，减少发作时间，应加以推广应用。
参考文献
[1]AssmuraH，NaruketT，TsuchiyaRetal.Whataretheriskfactorsforarrhythmiasafterthoraciaoperations?Aretrospectivemultivariateanalysisof267consecutivethoraciaoperations.JThoracCardacvasccSurg，2008，L06：1104—1110.
[2]刘颖珍，洪韵林，张大为，等.胸部肿瘤术后心律失常原因探讨.中华胸心血管外科杂志，2009.11：81—83.
[3]张卫东,赵惠儒,李廷富,等.肺切除术后心律失常的临床分析.中华胸心血管外科杂志.2010，16：208—209.