于苗苗
（海军总医院北京100000）
【摘要】目的：探讨神经外科重症监护室（NICU）全麻术后躁动患者使用冬非合剂的观察与护理。方法：对2014年4月—2014年6月期间120例全麻术后的患者进行调查分析，其中32例躁动患用冬非合剂镇静，并对此进行密切观察与护理。结果：无一例不良反应及非计划性拔管等意外事件的发生。结论：对全麻术后使用冬非合剂镇静的躁动患者，严密观察其生命体征及各个系统的病情变化，对保证患者的安全及治疗的顺利进行起着置关重要的作用，能够预防不良事件及并发症的发生。
【关键词】神经外科重症监护室；躁动患者；冬非合剂；护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）5-0306-01
NICU大都是病情危重的患者，开颅手术较多，全麻术后的患者大多都带有气管插管或者机械通气，在患者全麻清醒前如出现不耐管且躁动的患者，常使用镇静药物镇静，以免造成患者非计划性拔管、创伤、出血、缺氧、监护及治疗困难等不良事件的发生，常使用的药物为冬非合剂，充分了解使用冬非合剂的目的，适应症、禁忌症及药理作用和用药后的各个系统的病情观察，能够保证患者在全麻清醒前能够顺利的拔除气管插管，保证有效地治疗和护理的安全性。
1临床资料
一般资料：我科自2014年4月—2014年6月行脑肿瘤切除手术患者120例，其中32例不耐管和躁动患者使用冬非合剂镇静，其中气管插管患者23例，机械通气患者9例，年龄最大的83岁，最小3岁，平均年龄43岁，使用冬非合剂后对其生命体征、瞳孔、呼吸系统、循环系统、肾脏功能等进行密切观察及护理，预防使用冬非合剂引起的并发症及防止意外不良事件的发生。
2冬非合剂的药理作用及镇静的适应症和目的
2.1由氯丙嗪50mg（冬眠灵）+异丙嗪50mg（非那根）组成简称冬非合剂。根据不同的年龄和体重使用不同的剂量，尤其是老年和儿童使用时更应加以重视，遵医嘱用药量需酌减，在本组的临床资料中老人和儿童用药剂量为四分之一量。冬非合剂的镇静作用在颅脑损伤、脑血管意外病人的抽搐和躁动中应用广泛，静脉用药起效迅速，但其副作用常见，对给药的速度有严格的要求，故目前临床多采用静脉滴注而避免静脉注射［1］。避免采用静脉推注的方法，静脉推注方法其起效作用迅速，容易造成呼吸抑制、血氧饱和度下降、低血压等副作用的发生。
2.2药理作用
氯丙嗪：为强安定剂，在中枢神经系统能拮抗去甲肾上腺素的兴奋作用，对皮下中枢有广泛的抑制作用，有中枢催眠及镇痛作用，有显著的抗组胺及抗胆碱能作用，对于改善微循环有所帮助。
2.3冬非合剂的适应症：（1）全身麻醉未醒（2）机械通气不耐受（3）躁动综合症（4）刺激性操作（5）诱导睡眠［2］
2.4冬非合剂的禁忌症：（1）有明显的中枢性呼吸衰竭表现者（2）有明显的脱水、严重贫血、电解质紊乱，尤其是低血钾在纠正之前。（3）心脏病或脉管已有血栓形成的患者，使用冬非合剂可使血管扩张，改善微循环，使血栓脱落，可造成栓塞，引起严重后果。（4）有房室传导阻滞者，可加剧心率紊乱。（5）年龄过小，尤其是一岁以下婴儿应避免使用。
2.5冬非合剂的目的
2.5.1避免躁动的患者造成非计划性拔管、创伤、出血、缺氧、监护及治疗困难等。
2.5.2降低病人代谢速率，保存高能磷酸化合物，抑制乳酸蓄积，减少细胞耗氧，改善微循环，减轻器官的代谢负担，免于细胞遭受严重损害。
2.5.3消除病人手术后的伤口疼痛和躯体的不适感减少不良刺激。
冬非合剂是临床应用广泛的镇静、止痛剂，具有镇静及松弛平滑肌的作用，镇静用药起效迅速，但剂量过大，滴速过快，或高敏体质者可因呼吸机麻痹而致呼吸抑制、血氧饱和度下降，以及松弛血管平滑肌导致低血压等副作用［1］。
3使用冬非合剂药物的观察及护理
3.1严密观察生命体征及病情变化：使用冬非合剂前应确保静脉管路的通畅，改输空液体以免出现药物的配伍禁忌，有文献指出在临床工作中发现，在静脉滴注头孢唑林钠(先锋V)或哌拉西林钠(氧哌嗪青霉素)过程中，静脉滴注冬非合剂时，头皮针的胶管内有白色絮状物出现。评估病人的生命体征情况及密切观察瞳孔的变化，瞳孔的大小、对光反射情况，使用镇静后会使瞳孔缩小，对光反射迟钝，呼吸深慢但规律平稳，深反射减弱，应及时发现生命体征的异常变化并通知医生及时处理，尤其是呼吸和血压的变化并每半小时记录一次。
3.2呼吸系统的观察：镇静药物对心血管和呼吸都有抑制作用，使二氧化碳蓄积，潮气量减少，对于机械通气的患者应保证呼吸机的正常运行和潮气量等各项指标的监测。正确执行医嘱的用药剂量和方法，给药应缓慢尤其是老人和儿童，床旁备简易呼吸器，患者一旦出现呼吸抑制，血氧饱和度下降，应立即给予高流量氧气吸入，或简易呼吸器辅助呼吸，必要时给予呼吸机辅助呼吸。
3.3循环系统的观察：镇静药物对循环功能的影响是引起血压的下降，用药的速度和剂量是导致低血压的一个重要因素，老人和儿童使用时速度应缓慢并严格执行医嘱，用药时应监测患者的血压变化及中心静脉压的监测，必要时给予血管活性药物，采取液体复苏的措施，维持血流动力学的平稳。
3.4肾脏功能的观察：镇静药物可引起尿潴留，如病人出现尿潴留的症状同样也会出现心率增快，血压升高的躁动的症状，这会与其它原因引起患者躁动的症状相混淆。根据患者的入量多少及作用观察尿量，特别是我科常用的脱水剂甘露醇和速尿等，必要时给予留置导尿，并保持尿管的固定在位通畅。
3.管路的护理：
3.5.1气管插管的护理：保持气管插管固定在位通畅，给予患者肢体约束，并注意松紧适宜。对于躁动呛管的患者应确保胶布是否固定牢固，测量气管插管的外露长度（经口插管者应从门齿测量，经鼻插管者应从鼻孔测量），避免弯曲、打折、移位或脱出。使用镇静剂使气管粘膜纤毛运动减弱或消失，肺部分泌物不易排出堵塞气管，给予雾化吸入保持呼吸道湿化及预防感染，听双肺呼吸音情况，按需给予充分吸痰，操作中动作轻柔不可过猛，吸痰时间不宜超过15秒以免造成病人呛管。
3.5.2引流管的护理：
保持引流管固定在位通畅，观察术区敷料是否干燥、清洁，观察引流液的颜色、速度及性状。患者躁动剧烈时容易造成伤口裂开及引流管的脱出，观察伤口情况及敷料是否有渗液和渗血；躁动时也可造成引流的速度加快，特别是脑室引流的患者，如引流的速度急剧增快，引流液过多或发生颜色的改变应立即报告医生，遵医嘱提高引流的高度或关闭调节器，以免引流过多导致并发症脑疝的形成。
小结：综上所述，对于神经外科重症监护室术后，无论是气管插管或机械通气的躁动的患者，使用冬非合剂镇静以后，护士的观察和护理起着重要的作用，所起作用的大小与护士对自己所掌握的知识和技能的信心及应用经历有关，对患者的生命体征、呼吸系统、循环系统、肾脏功能、管路的护理及其它基础护理和患者心理做到严密的观察和护理后，结果无一件不良反应及非计划拔管等或其它意外事件发生，保证使用冬非合剂安全性，使患者术后的治疗和护理能够做到及时有效，促进患者的早日康复。
参考文献：
[1]国家药典委员会编.中华人民共和国药典.2000年版（二部）.北京:化学工业出版社，2000，87:433-435.
[2]黄宇光，罗爱伦，危重患者镇静镇痛的必要性及其用药特点［J］国外医学.麻醉与复苏分册1992<91>:71-73