（1南京中医药大学江苏南京210029；2江苏省中医院江苏南京210029）
摘要：目的:探析补肾通腑法对血管性认知障碍的改善作用。方法:系统查阅近年相关文献，包括理论分析和实验药物以及动物研究，收集补肾通腑法治疗具有统计学意义的文献资料。分析补肾通腑法在血管性认知障碍中的作用机制。结果:肾虚髓空、痰瘀阻窍是血管性认知障碍的基本病机，在补益肾精的基础上，运用通腑法可以醒神通窍、祛除腑实，改善认知功能。结论:补肾通腑疗法对血管性认知功能障碍的改善具有一定疗效。
关键词：血管性认知功能障碍；补肾通腑；中医治法
Abstract:Objective：ExploretheeffectofnourishingkindeyandclearingIntestinalinTCMforimprovingcognitivefunction.Methods：Reviewtherelatedliteraturesinrecentyears,includingtheoreticalanalysis、drugexperimentandanimalstudies,collectstatisticallysignificantliteratureofnourishingkindeyandclearingIntestinal.AnalysisthemechanismofnourishingkindeyandclearingIntestinalinvascularcognitiveimpairment.Results:kidneyempty,phlegmturbidityisthepathogenesisofvascularcognitiveimpairment.,onthebasisofOnthebasisofreplenishingkidneyessence,useclearingIntestinalcaninduceresuscitation,eliminatesolidsubstance,improvecognitivefunction.Conclusion:nourishkindeyandclearIntestinaltherapyiseffectivetoimprovevascularcognitivedysfunction.
Keywords:vascularcognitiveimpairment;nourishkindeyandclearIntestinal;TCMtreatments
[中图分类号]R22[文献标识码]A文章编号：
血管性认知障碍(vascularcognitiveimpairment,VCI)是指由脑血管病（脑出血、脑梗死）或脑血管病的危险因素（高血压、高血脂、糖尿病等）以及不明显的脑血管病(如白质疏松和慢性脑缺血)引起的从轻度认知障碍到痴呆的一大类综合征[1]，属于中医“痴呆”、“善忘”范畴,叶天士在《临证医案指南》中提及的“中风初起，神呆遗尿，老人厥中显然”就是因血管因素导致的痴呆，属于血管性认知障碍。本文通过对补肾通腑疗法治疗血管性认知障碍的文献学习，探析其应用价值，指导临床实践。
1.肾精亏虚痰瘀互结髓海失用
中医认为本病病位在脑，脑为元神之府，统帅制约精神和全身机能活动。“灵机记性在脑不在心”，人的思维活动、记忆、精神情感、感觉均与大脑活动密切相关。脑为髓海，肾为先天之本，主藏精生髓，上充于脑，脑司其职，依赖于肾精的输布充养濡润。《医方集解》曰：“人之精与志皆藏于肾,肾精不足则志气衰,不能上通于心,则迷惑健忘也”。年老者肾精亏耗，生髓不利，不能上充，脑髓失养，加之肾气亏虚，气化不利，湿邪停滞，日久聚湿成痰，痰浊之邪性黏腻，病位多变，阻于脉络，脉络不畅，气滞、痰湿阻滞血行，瘀血渐生，痰瘀互结。“血在上，则浊蔽而不明矣”，“痰火上泛，瘀塞其心与脑相连窍络，则致心脑不通，神明皆乱”，痰瘀蒙蔽神窍，清阳不升，脑窍失养，灵机失用，记忆、计算等思维能力、生活能力逐渐退化而发为痴呆，所以说肾精亏虚，痰瘀互结是血管性认知障碍的基本病机。
2.六腑畅通肾精充足上下无滞《素问·五脏别论》曰：“六府者，传化物而不藏，故实而不能满也。”六腑专司受盛、传化水谷，将食物腐熟消化，传化糟粕，故有六腑以降为顺，以通为用之说。胃纳水谷，粗研磨之，下行小肠，胆汁协同，分清泌浊，化精微，生气血，脾脏输布，濡养全身，浊者下行大肠、膀胱，排出体外，三焦主持诸气，疏运水液，六腑相互连接，共同协助完成食物收纳、消化、吸收、排泄。六腑气化宜动不宜滞，功在走而不守，气机调达，保持通畅，才能发挥正常的生理功能。肾气衰惫，肠腑失于推动、激发，运行缓慢；心肺失于温煦，鼓动无力，气血运行失常，则滞而成瘀，集结经络，加之肾气蒸腾气化失常，水液运行不畅，凝结成痰，痰瘀互结，壅滞肠腑；肾阴亏损，腑中阴液无源，津亏肠燥，无水行舟，腑实之物不能传导，阴虚火旺，煎津成痰，痰饮碍于肠腑；肾阳不足，命门火衰，阴寒凝结于下，肠腑传导失司，故曰肾精亏虚则六腑不畅日甚。六腑滞，气机失于条畅，食积内生，精微物质不能化生，则气血乏源；津液失于输布，壅滞脉络，气血不足且运行受阻，瘀血、痰饮日盛，毒邪内闭，痰瘀阻窍，神机失用。六腑畅、肾精足，二者齐备，才能保证人体内糟粕传导正常，经脉通畅无滞，气血充和，津液濡养有序，肾精上承髓海，脑得所养，神思健行。
3.补肾通腑相得益彰
3.1补肾填精，神机清明“盖髓者，肾精所生，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强，所以能作强，而才力过人也。精以生神，精足神强，自多技巧。髓不足者力不强，精不足者智不多”，肾精充足，髓海得养，大脑充实神明，才思灵敏，活动敏捷，耳目聪慧。《中西医汇通经精义》：“事物之所以不忘赖此记性记在何处,则在肾精,益肾生精化为髓而藏于脑中”。姚培发教授[2]提出“治呆必补肾,肾精足则髓海充”。陈民教授[3]认为老年性痴呆以肾虚为本，痰瘀加重病情进展，拟补元聪脑汤，补肾为主，祛痰化瘀辅之，疗效显著。贺文彬[4]分别从促进细胞增殖和拮抗谷氨酸兴奋性神经毒损伤研究补肾复方，结果表明补肾复方可促进PC12细胞增殖,拮抗谷氨酸神经毒作用对PC12细胞的损伤,具有潜在的神经保护作用。李林等研究[5-11]表明，补肾药物具有增强神经细胞代谢、延长神经细胞突起、抑制β-分泌酶活性及tau蛋白过度磷酸化、减低β淀粉样蛋白致炎反应、增加脑血流量、减少Aβ形成及其致炎反应、清除自由基、抗氧化、提高超氧化物歧化酶活性、降脂及抗血栓等作用，这些作用皆有利于保护脑的认知功能。
3.2通腑泄实开窍益智通腑法通导肠腑，祛除腑浊之物，通利肠腑，使气机得畅，气血运行推动有力。在治疗血管性认知障碍方面，通腑法有其自身的特色。3.2.1上病下治《灵枢·终始篇》曰：“病在上者，下取之”，吴鞠通创“牛黄承气汤”通腑泄热，开窍醒神；张锡纯拟“参赭镇气汤”纳气平喘，皆为此法。血管性认知障碍病位在脑，位列人体上焦，采用通腑疗法，通利大肠，疏导下焦，切合上病下治法则，也是中医重视整体观念的体现。3.2.2腑通气畅腑气通畅，清气升浊气降，全身气机升降有序，推动转化停滞各部位有形、无形之邪，改善周身气机郁滞，全身气机通畅，精微物质可输布至脑，髓海充则思维敏捷。3.2.3邪出神明通腑法荡涤积聚于肠腑中之邪，疏其壅滞，使上下无碍，痰瘀之邪皆有出路，祛瘀生新，气血通调，浊邪不得于内扰动。痰瘀是血管性认知障碍的两个重要病理因素，通腑疗法一方面使痰瘀之邪有出路而去，另一方面净化了体内环境，饮邪外泄，津液运行输布正常，脑络通畅，髓海不受蒙蔽，开窍益智，认知功能不易受损。汪峰、高慧等[12-16]也不断发现通腑疗法能有效清除体内有害物质，加快新陈代谢，减轻脑损伤后组织水肿，保护脑神经，调节免疫，保护肠粘膜，降低血压血糖血脂血粘度，改善微循环等，以及脑肠相关性，通腑法对改善血管性认知障碍病情有益。
3.3补肾通腑互为根本血管性认知障碍的基本病机是肾精亏虚，痰浊瘀血阻滞脑窍，若腑实壅滞，痰瘀更甚，蒙蔽髓海，致痴呆昏狂。此属本虚标实，治当补肾通腑，补肾填精益髓，髓海得养，神全气充；通腑泻浊，内邪得去，气机通畅调和，脑窍神清。二者相合，补虚泄实，以恢复大脑的正常功能。血管性认知障碍是中风后常见病，气血并走于上使人薄厥，中风中脏腑者，腑实者众，常见半身不遂、言语不利、口眼歪斜、神识不清、二便秘结等症。王永炎教授[17]认为急性脑卒中半数以上伴有痰热腑实，提倡及早运用化痰通腑，大便得泄后，患者往往神志转清，偏瘫好转，有转危为安之势。急性期通腑泄实，化痰疏导，有助于中风昏迷病人及早复苏及后续恢复，减轻继发的血管性认知障碍程度。肾精不足，元气亏虚，是中风发病的基础，也是中风恢复期的主要病机，未病时需注重补元气，填肾精，固本培元。病未作补肾为本，发病时通腑治标，互为根本，与血管性认知障碍在治疗上一脉相承。孙西庆教授[18]擅长以补肾通腑法治疗脑部疾病，提出养脑不远肾，补肾不离阴阳；清脑不远肠，通腑当为先，可有效改善患者头晕头昏，神识不清等症。田金洲教授[19]提出通腑降浊、益气补肾治疗多发梗塞性痴呆，予复方大黄胶囊对70例MID轻、中度患者进行随机对照观察，实验表明本方能显著改善患者的认知障碍，在一定程度上能控制高血压、高血脂等认知障碍高危因素。符为民教授[20]以为通腑不仅可以护腑更可安脑，自拟脑络通颗粒（水蛭、制大黄、川芎、广郁金、黄芪、枸杞子、菖蒲）治疗血管性认知障碍，方中枸杞子补益肾阴，养脑充髓，大黄、水蛭通腑泄浊以泻痰瘀，通利周身，川芎、郁金活血通络，行气解郁，菖蒲豁痰开窍益智，黄芪补气行血，诸药合用，疗效佳。
4.结语
近年来，越来越多的医家认识到脑与六腑的联系，在运用补肾治疗血管性认知障碍的同时，结合通腑之法可起较好疗效。但通腑法还需注意辩证施治，需中病即止，防止攻伐太过耗伤正气。
参考文献：
[1]BowlerJV.TheConceptualofvascularcognitiveimpairment[J].JNeurolSci，2002,203-204:11-15
[2]何颂华.姚培发治疗老年性痴呆经验采菁[J].中医文献杂志,2007,(2):53-55.
[3]张宏伟.陈民教授以补肾法治疗老年性痴呆的经验总结[D].辽宁中医药大学,2012.
[4]贺文彬.中医肾生髓理论实验研究[D].湖北中医学院,2004.
[5]李林,魏海峰,张兰,楚晋,赵玲.中医“肾生髓,脑为髓海”现代生物学基础探讨[J].中国中药杂志,2006,17:1397-1400+1417.[6]周伟勤.淫羊藿苷对快速老化小鼠SAMP8学习记忆的影响及作用机理研究[D].中国协和医科大学,2009.
[7]罗晓莉.补肾益智方体内移行成分—蛇床子素的含量测定及药动学研究[D].广州中医药大学,2010.
[8]孙秀萍.六味地黄丸对脑缺血的保护作用[D].山东中医药大学,2001.
[9]李志更.活血、补肾、化痰三法对大鼠脑缺血再灌拟血管性痴呆的防治作用及比较研究[D].河北医科大学,2004.
[10]王婧吉.补肾益智方含药脑脊液对AD细胞模型的影响[D].广州中医药大学,2009.
[11]沈作鹏.中医药防治血管性痴呆用药规律研究[D].甘肃中医学院,2014.
[12]汪峰.缺血中风起始态腑实证分布情况及通腑法开通玄府治疗中风机制初探[D].广州中医药大学,2008.
[13]高慧.开窍通腑法对发热兔脑肠肽及免疫系统影响的实验研究[D].山东中医药大学,2006.
[14]张海滨,田金洲.复方大黄胶囊对老年人多发梗塞性痴呆认知障碍的影响[J].中国医药学报,2002,06:353-356.
[15]署文杰.调腑降浊法改善非痴呆型血管性认知功能障碍的临床疗效观察[D].山东中医药大学,2014.
[16]郭世铎,王宇歆,吴咸中.肠—脑相关学说与中医下法研究的思考[J].天津中医药,2007,03:221-224.
[17]王永炎,谢颖桢.化痰通腑法治疗中风病痰热腑实证的源流及发展(一)——历史源流、证候病机及临床应用[J].北京中医药大学学报(中医临床版),2013,01:1-6+24.
[18]于佳佳,孙西庆.补肾通腑法治疗小脑性共济失调的理论研究及临床应用[J].安徽中医药大学学报,2014,04:46-47.
[19]张海滨,田金洲.复方大黄胶囊对老年人多发梗塞性痴呆认知障碍的影响[J].中国医药学报,2002,06:353-356.
[20]常诚,方小敏.符为民教授治疗血管性认知障碍经验[J].中国中医药现代远程教育,2013,01:82-83.
收稿日期：2015-10-14