王娟（南京医科大学第一附属医院小儿胸心外科210000）
【摘要】目的：探讨主动脉弓缩窄(Coarctation,CoA)矫治术后护理。方法：回顾分析20例婴幼儿主动脉弓缩窄矫治术后的护理资料，分析和总结该手术的术后护理经验。结果：本组病例全部存活，无严重并发症。结论：婴幼儿主动脉弓缩窄多合并心内畸形，常伴有心功能不全和肺动脉高压。手术难度大，术后易发生出血、反应性高血压以及肾功能不全等并发症，优良的术后监护及护理能降低患儿并发症发生率和死亡率。
【关键词】先天性心脏病；主动脉弓缩窄；护理【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165(2015)14-060-02
主动脉弓缩窄(Coarctation,CoA)是主动脉与动脉导管连接处附近发育异常形成的局部管腔狭窄[1]。婴幼儿CoA在西方国家发生率较高，在常见先天性心脏病中约占5％，排列第八位[2]。东方国家发病率相对较低，据国内文献报道其占先天性心血管病的1.1％-3.4％。
CoA使主动脉排血受阻导致左心后负荷增加及心排血量减少，导致肺瘀血、心力衰竭、下半身供血不足[3]。此类患儿病情重、病死率高。
为减少心衰、猝死的发生率，确诊后应尽早手术治疗。近年来，随着手术技术及体外循环和监护技术的提高，CoA一期矫治术治疗效果较好，有较低的再缩窄发生率和死亡率，已成为大多数外科医师选择的术式[4]。我科自2010年8月至2014年11月共为20例婴幼儿实施了CoA矫治术，现将护理体会报告如下：1临床资料1.1一般资料2010年7月至2014年11月我科收治20例CoA患儿，男14例，女6例；年龄8天至16岁，其中新生儿6例;体重3kg-52kg。单纯CoA8例，CoA合并室间隔缺损(VSD)3例，CoA合并房间隔缺损(ASD)2例，CoA合并动脉导管未闭(PDA)3例,CoA合并VSD/PDA4例。
1.2方法13例均在非体外循环下行CoA矫治术,7例在体外循环下行CoA及合并的心内畸形一期根治术。
1.3结果术后机械通气时间为6～32h,ICU滞留留时间为24h～72h，术后所有病例均应用多巴胺、米力农、硝酸甘油等血管活性药物，本组病例全部存活。
非体外循环下CoA矫治术，主动脉阻断时间l0min～15min；3例在体外循环下行CoA矫治术及心内畸形矫治术，主动脉阻断时间40min～70min。
2护理体会2．1血压监测CoA患者术中常规右上肢桡动脉和股动脉置管测压，术后持续监测上下肢血压，动态观察上下肢血压压差变化，术后可能存在残余狭窄，下肢血压过低会影响肾灌注及下肢供血，也可能发生反应性高血压，导致吻合口渗血或破裂出血等情况发生。因此术后持续监测上下肢血压，可以对手术矫治效果提供客观依据，同时能及时发现病情变化，及时汇报医生。由于幼儿肢体较小、动脉穿刺较难，在护理方面必须作好镇静处理，防止测压管脱落和移位。因此对幼儿绝对制动，可用弹力绷带缠绕腕关节、腹股沟部位，然后用约束带将手脚及制动部位固定。要注意下肢动脉搏动的情况，防止因束缚过紧引起肢端供血不足。
CoA根治术是将主动脉缩窄段切除，主动脉近远端重新吻合或连接，手术成功的最显著标志是上下肢血压的差值明显缩小，下肢血压逐渐高于上肢血压。如果发生下肢血压明显低于上肢血压，需要重新进行心脏超声检查，确诊吻合口有无残余梗阻。如果患者上肢血压也较低，在排除低血容量后，考虑低心排综合症可能，需使用肾上腺素(0.01-0.1μg/kg.min)、多巴胺(1-10μg/kg.min)、米力农(0.5μg/kg.min)等正性肌力药物予以辅助心功能。本组患儿上下肢血压差均<15mmHg(1mmHg=O.133kPa)。
CoA矫治术后的患儿常会发生术后反应性高血压，是指术后主动脉血流动力学无梗阻，而上、下肢血压仍高于正常。其原因主要是由于CoA近端主动脉弓和颈动脉窦的压力长期处于高压下，缩窄段解除后血压下降，压力感受器可反射性升高血压，一般数天后血压可逐渐恢复正常。高血压易致吻合口渗血或破裂出血；另外由于内脏动脉长期适应低血压，血压的突然增高可导致严重的反应性急性炎症变化，引起内脏动脉炎，甚至发展为内脏缺血。因此CoA术后应积极控制高血压，常规予硝酸甘油0.5-10μg/kg.min，顽固性高血压予硝普钠0.5-10μg/kg.min，血压控制在(80～100)/(50～60)mmHg为宜，早期充分镇静、止痛、呼吸机支持。本组术后有15例出现反应性高血压，静脉维持米力农和硝普钠控制血压，1周后改口服开博通，3周后逐渐停药，无一例发生持续性高血压。
2.2出血的观察与护理CoA术后早期最危险的并发症是出血[5]。术中升主动脉与降主动脉松解不够，吻合口张力过大、组织过脆、吻合口针眼渗血、动脉血压过高等均为术后出血的潜在危险因素。特别是合并心内畸形需要在体外循环下一期根治的患者，术中肝素反跳、肝素未完全中和、凝血因子破坏等非手术原因，都会造成术后出血增多。患儿术后出血量多，如果引流不畅，极易发生心包填塞，因此必须加强术后出血的观察和护理。(1)严密观察胸引管内引流液的量、颜色及性质，定时挤捏引流管，保持引流管通畅。(2)根据患儿病情正确调整血管活性药物，控制血压在适当范围，避免血压过高。(3)复查激活全血凝固时间、血浆凝血酶原时间及血小板数等，根据复查结果使用鱼精蛋白、冷沉淀、血小板及纤维蛋白原等止血药物。在应用上述药物后，要勤挤捏引流管，防止血凝块堵塞管道造成心包填塞。如经上述处理后出血仍无减少，持续3h超过3ml/kg.h或任意1h超过10ml/kg.h，应考虑有活动性出血的可能，需立即报告医生及时再次开胸探查止血。本组病人未发生二次开胸止血。
2.3呼吸道的管理CoA患儿术前常伴有不同程度的肺动脉高压，术后呼吸机辅助呼吸时间较长，撤离呼吸机较困难。另外本组病人年龄偏小，术后极易发生肺炎、肺不张等并发症。一般术后早期首选间歇正压通气(MV)，待患儿全麻清醒后改用同步间歇指令通气(SIMV)，至循环稳定、无明显活动出血、无二次手术指征后，逐步降低呼吸机辅助频率，根据血气分析、胸片检查结果以及患儿自主呼吸情况，决定是否撤离呼吸机。另外在使用呼吸机期间，应注意以下几点：(1)了解气管插管深度，妥善固定，做好标记，每班交接时认真核对，每天定时床边摄片，防止意外脱管。呼吸机管道按消毒管理规范定时更换并消毒。(2)作好吸痰前评估，不合作的患儿予镇静，病情稳定合作的患儿予体位引流及扣击背部，注意观察生命体征。病情重的患儿需要双人协助吸痰，吸痰后另一人手控呼吸囊加压给氧，吸尽痰液后用呼吸囊鼓肺2-3次。吸痰时，吸痰管直径一般不超过气管插管内径的1/2，压力一般为13.3～20Kpa，方法要正确，避免损伤呼吸道粘膜。严格无菌操作，定期做痰培养，防治呼吸道感染。吸痰过程中严密观察各项监测指标，尤其要预防肺高压危象的发生。本组病例均顺利脱离呼吸机，拔除气管插管。
2.4肾功能和脊髓损伤的监护CoA患儿术中需要阻断降主动脉，术中主动脉阻断时间过长或侧支循环血流不足以供应远端的动脉，而造成肾脏及脊髓缺血性损伤。另外术后低血压会造成急性肾小管坏死，必须严密监测心功能和上下肢动脉血压、尿量及肾功能，避免使用对肾脏有损害的药物，保持尿量>1ml/kg，尿量不足时先判断是否为血容量不足，如果是血容量不足，可予扩容后观察尿量变化，如尿量仍<1ml/kg，可单次静推呋塞米1mg/kg，若尿量仍<1ml/kg，可予呋塞米0.5-2mg/kg静脉维持，若仍无尿或少尿，需尽早使用腹膜透析。本组患儿有3例患儿术后出现尿量少，使用呋塞米静脉维持后好转。本组患儿无一例发生脊髓缺血性损害。
2.5肺高压危象的观察与护理CoA病人常合并室间隔缺损，术前长期肺动脉充血，肺血管痉挛导致不同程度的肺动脉高压。术后肺血管应激性高，对缺氧、酸中毒、高碳酸血症、肺不张、烦躁等因素刺激反应剧烈，可使肺动脉压骤然升高诱发肺高压危象。为了防止肺高压危象的发生，术后予充分镇静，适当应用肌松剂，调节呼吸机参数，维持轻度过度通气(PCO230-35mmHg)，充分给氧，NO吸入，加强呼吸道护理，同时应用米力农、硝酸甘油、波生坦等降肺动脉压药物，以降低肺动脉压力。本组患儿无一例发生肺高压危象。
2.6出院指导CoA术后心功能的恢复需要较长时间。患儿的预后与家长能否正确护理密切相关。因此要做好术后患儿的出院指导，让家长掌握更多此类疾病术后护理的相关知识，具体内容包括要注意休息保证睡眠，避免患儿剧烈哭闹；少吃多餐，避免过饱，更忌暴饮暴食，以免加重心肺负担；遵医嘱安全正确用药，不得私自更改服药剂量及时间；定期复查，门诊随访，如有异常情况及时就医。
3小结CoA患儿多合并心内畸形，常伴有心功能不全和肺动脉高压。
手术难度大，术后极易出现反应性高血压、肺动脉压危象、肾功能不全和活动性出血等并发症，因此术后加强心率及上、下肢血压的监测，观察胸管引流量、尿量等，及时发现异常，报告医生对症处理，做到早发现、早诊断、早处理，尽量减少并发症的发生率，降低患儿死亡率。
参考文献[1]朱晓东，薛淦兴．心脏外科指南[M]．北京：世界图书出版公司，1990．319.[2]徐志伟.小儿心脏手术学[M]．北京：人民军医出版社。2006：307．315．[3]郭加强．吴清玉．心脏外科护理学[M]．北京：人民卫生出版社．2003：465．[4]BackerC1，Marvoudi8C，ZiasEA，eta1．Repairofcoarctationwithresectionandextendedend-to-endanastomosis[J]．AnnThroacSurg，1998，66：1365．[5]丁文祥，苏肇伉．tJ、JD心脏外科学[M]．济南：山东科学技术出版社，2000．261.