1涉县肿瘤医院，河北邯郸056400
2天津市北辰医院，天津300400
摘要：目的探讨加速康复外科（ERAS）在结直肠癌患者围术期中的应用效果。方法取106例拟行腹腔镜根治性手术的结直肠癌患者随机分为两组，其中治疗组54例，采用加速康复外科方法进行围术期处理，对照组52例，应用传统方法进行围手术期处理，对两组病例的治疗效果进行对比研究。结果治疗组术后恢复明显优于对照组（P<0.05），且治疗组术后并发症少于对照组（P<0.05），差异有统计学意义。结论加速康复外科应用于结直肠癌手术具有安全、创伤小、康复快、并发症少等优势，具有临床推广应用前景。
关键词：加速康复外科；结直肠癌；手术；围术期
21世纪，结直肠外科或者说普外科各个亚专业的发展方向，可以简单归纳为3个方面：精准、微创和有效，精准与微创最终是聚焦有效。有效可以分为近期有效和远期有效，所谓近期有效是病人术后加速康复外科-ERAS，而远期有效是指提高病人术后长期生存率和生存质量。ERAS理念的获益体现在提高治疗效果、减少术后并发症、加速患者康复和缩短住院时间，从而降低医疗成本。[1]我院肿瘤外科于2015年开始将加速康复理念应用于临床。总结报告如下：
1对象和方法
1.1临床资料：选择2015年12月~2018年12月在我院普外科行腹腔镜根治性手术治疗的结直肠癌患者106例，均经病理确诊，其中男69例，女37例，年龄43～86岁，平均54岁。诊断：升结肠癌13例，横结肠癌10例，降结肠癌9例，乙状结肠癌23例，直肠癌51例。所有患者近6月无心、肺、脑、肾等重要系统、器官的严重疾病；营养状况良好;近1年无腹部手术史。随机分为两组，即治疗组（54例）和对照组（52例）。治疗组应用加速康复外科理念进行围术期处理，对照组采用传统的围术期处理方法。
1.2方法：干预组应用加速康复外科理念进行围术期处理。对照组结直肠癌围术期采用传统的处理方法，具体方法如下（见表1）
1.3统计学分析
采用SPSS19.0统计软件，对计量资料进行正态性检验，如果p>0.05则用均值±标准差描述，t检验进行统计分析；计数资料差异统计学意义比较采用卡方检验。
2结果
两组患者在性别、年龄、疾病种类、手术时间、病理分期等方面进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。经过康复措施干预积极，干预组患者肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、首次排便时间、卧床天数及住院天数均较干预组缩短，差异有统计学意义（P<0.05，见表2）。干预组患者术后并发症发生率较对照组为少，差异有统计学意义（P<0.05，见表3）。
3讨论
ERAS通过重视优化围手术期处理的各项措施减少患者生理及心理的创伤应激，达到加速康复的目标。[2-4]
3.1消化道准备
常规肠道准备不能降低术后腹腔内感染和吻合口瘘等并发症的发生率[5]；传统的结直肠癌手术消化道准备是手术前的禁食和肠道灌洗。机械性肠道准备虽然减少了大便容积，减少了肠内菌群数量，但容易造成患者脱水和电解质紊乱，营养状况下降，对手术的耐受力降低，严重影响了术后身体恢复。传统腹部手术强调术前12h禁食，4-6h禁饮，结直肠手术亦有更高要求术后需待肠功能恢复，肛门排气后方可进饮食，通常已是术后4～5d。研究证明，这种禁食方法不仅影响手术的应激反应，而且还会增加机体术后的分解代谢。更重要的是这一禁食状态将引起术后的胰岛素抵抗，是引起术后并发症的一个关键因素[6]。本研究中干预组患者的禁食时间缩短至术前2小时，不再整夜禁食；术前8小时口服肠内营养液,术前2-3小时口服10%葡萄糖400ml，降低术后胰岛素抵抗的发生率，并减轻患者术前禁食引起的焦虑和饥渴感。
3.2术后镇痛
术后镇痛是术后ERAS的核心内容。充分的术后镇痛可以减少应激，有利于患者康复。[7]“考虑到疼痛所带来的对于病人康复的不利影响，对于急性术后疼痛进行优化管理是加速康复的重要组成部分”预防性镇痛目的是预防中枢和外周痛觉敏化。多模式镇痛目的是减少阿片类药物的用量和副作用。本研究中，干预组患者术后持续使用24-72h的硬膜外止痛，减少阿片类药物用量，并给予患者术后进行疼痛评分，有效地减少大手术后的应激反应。
3.3术后早期床上被动活动及下床活动
随着ERAS概念的逐渐深入，术后患者长期卧床，将增加肌肉丢失、降低肌肉强度、损害肺功能及组织氧化能力、加重静脉淤滞及血栓形成[6]已有共识。主张在围手术期采取各种措施促进患者术后康复，其中最重要的是胃肠功能的快速恢复。然而，患者常因手术切口疼痛，活动无耐力，身上留置管道多等原因导致依从性差，不能较好地配合治疗而达不到预期效果，早期应用联合超声导入治疗仪进行治疗可以促进胃肠功能恢复。[8]本研究中，干预组患者手术当日采用超声导入治疗促进术后胃肠功能恢复。联合超声治疗是根据超声波治疗理论和最新的超声药物透入理论，在超声波治疗的同时利用超声作用直接将治疗药物穿过完整的皮肤进入体内而产生局部和全身疗效的治疗方法，是一种新兴的经皮给药方法[9]。胃肠道手术患者在常规护理的基础上，早期应用联合超声治疗仪促进胃肠功能恢复是患者加快康复的一种简单可行、安全高效的治疗方法，同时减轻护理人员劳动强度，提高了工作效率。[10]结合术前宣教取得患者及家属配合，本研究中，干预组患者通过医务人员指导并协助患者手术后1d下床活动1-2h,而后至出院每天下床活动4-6h.并制定术后康复及早期出院计划，而达到了预期目标。
综上，ERAS理念运用于结直肠癌患者围术期安全有效，能够促进患者术后康复，减少术后并发症的发生，缩短了住院时间。笔者所在科室的理念在于，ERAS理念应贯穿整个治疗的全过程。但绝对不是严格按照规则一成不变，也应结合患者的实际情况，个体化制定治疗策略。
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