卢婷(河南新乡医学院第一附属医院消化科453100)
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）7-0126-02
肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂大出血是肝硬化患者晚期最危险的并发症之一。肝硬化患者一旦发生大出血，往往加重肝损坏，诱发腹水、肝性脑病、肝肾综合征、电解质紊乱等并发症，预后不良。因此,及时诊断、积极抢救、严密观察、精心护理是关系到控制出血和病死率的重要环节[1]。在临床医生积极抢救的同时需要有良好的护理与之密切配合,才能达到更好的治疗效果。2007年1月～2008年10月在我院消化内科住院的肝硬化并发上消化道出血患者186例,经采取积极有效的治疗措施和精心护理及康复指导,有效地控制了出血及并发症的发生,降低了死亡率,提高了出血治愈率和好转率以及患者的生存质量,现报告护理体会。
1临床资料
2007年1月～2008年10月本科共收治肝硬化并发上消化道出血患者186例,男性109例，女性77例；年龄17～78岁,平均52岁。其中16例因反复出血先后住院4～5次。临床表现多以呕血为主，多数患者伴黑便，本组186例患者除6例死亡,3例自动出院外,其余177例经7～36天积极治疗和精心护理,有效地控制了出血及并发症的发生，病情稳定出院。
2护理措施
2.1心理护理
肝硬化病程长,病情不稳定易反复发作,特别是当患者突然出现大出血严重并发症(如大量呕血、便血)直接威胁生命时,易产生紧张、恐惧、濒死感等消极心理[2]，且由于肝硬化患者反复住院,沉重的经济负担带来的悲观心理也会给患者造成很大的心理压力和极度的悲观情绪。尽可能减轻或消除患者的不良情绪,帮助患者树立战胜疾病的信心,是成功治疗的基础。护理人员应主动、耐心地与患者交流,在抢救过程中做到耐心、细致、关心体贴,构建和谐气氛,设法取得患者的信任,稳定患者的情绪,正确运用解释、鼓励、安慰、暗示等支持性治疗方法解决患者存在的问题,积极为患者提供心理上的支持[3]。
2.2病情观察患者大出血期间,应仔细观察患者的意识、心率、血压、尿量、四肢温度等，以及时发现休克早期征象。护理人员还应密切注意观察患者的行为、语言、意识等,及时发现患者肝性脑病的前期症状并报告医生。出血停止后应及时做好肠道净化工作，可用10%食醋加生理盐水高位灌肠以酸化肠道，阻止氨的吸收，达到降低血氨的目的，同时可清除积存的粪便和血液。
2.3基础护理
2.3.1体位与保持呼吸道通畅出血时让患者绝对卧床休息，防止晕倒，采取平卧位或下肢抬高30°,改善颅内循环，以保障脑的供血而不增加腹内压力。保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入，呕吐时头偏向一侧，避免呕血时将血液吸入气管内。
2.3.2口腔和皮肤护理用清水或淡盐水漱口,霉菌感染时用2%～3%的苏打水清洁口腔。由于患者绝对卧床,应每天定时翻身，检查受压部位,保持床单位平整、清洁、干燥，以免发生压疮。
2.3.3预防感染肝硬化患者长期卧床，且白蛋白丢失严重，机体抵抗力下降,护理人员应定时协助患者翻身拍背，鼓励患者咳嗽，病室定期消毒、室内空气流通，限制陪护人数，尤其是呼吸道感染患者禁止探视，杜绝院内感染的发生。
2.3.4建立静脉通路,维持有效循环迅速有效止血,纠正失血性休克是抢救肝硬化合并上消化道出血的关键,而补液是首要措施。护理人员应沉着冷静、忙而不乱，及时抽血、查血型和交叉配血,并快速保障静脉通路的通畅。
2.4药物止血的护理冷盐水加去甲肾上腺素口服可使出血的小动脉收缩而止血,老年患者不主张应用。通过胃管注入4℃冷盐水500～1000ml，数分钟后慢慢抽出，必要时每2～4h重复1次。将凝血酶溶解后口服有很好的止血效果。内镜直视下局部喷洒孟氏液、1%肾上腺素液、凝血酶等。常用降门静脉压力药物有奥曲肽和垂体后叶素等，临床应用应注意输液速度和浓度，速度过快、浓度过高会引起腹痛、排便次数增加，对冠心病患者可诱发心肌梗死。用药过程中密切观察血压变化,使血压维持在90～100/60～80mmHg。
2.5三腔二囊管的护理鉴于近年来药物治疗和内镜治疗的进步以及患者在置管期间的不良身心体验[4]，目前不推荐气囊压迫作为首选的止血措施；但它仍是药物不能控制出血时的重要止血措施。三腔管在使用过程中,密切观察患者生命体征，若有呼吸阻塞和窒息等表现，应立即剪断三腔管紧急处理。拔管前口服石蜡油30ml，且在拔管过程中应特别注意病情变化，防止患者情绪波动引起血压升高,造成再次出血。
2.6饮食的护理肝硬化出血患者应限制蛋白质和钠盐的摄入,以免诱发肝昏迷。在出血期间应禁食禁饮；出血停止2～3d后可开始进食，先少量多次饮用糖盐水，然后过渡到流质饮食(如米汤、藕粉)；流质饮食1～2d后可改为半流质(如片汤、蛋羹、米粥等)；3～5d后可进软食，切忌粗糙、质硬、刺激性食物[5]。不能喝热开水，避免热食物导致食管胃黏膜血管扩张，加重出血。出血量较大的患者，容易发生营养不良，导致肝功能恶化和低蛋白血症，从而产生腹水。除按医嘱及时予以补充血制品及白蛋白外，饮食上应给予高蛋白、高维生素食物。
2.7预防再出血的护理在上消化道出血控制后，不能认为危险期已过,而产生松懈情绪，若发生再次出血往往病死率极高，应严密观察病情变化。如呕血由咖啡色转为鲜红色，呕血及黑便次数增加,排泄物颜色变红,血压、脉搏更趋不稳,上腹痛,血红蛋白下降,烦躁不安等,提示有出血的可能，立即采取再次止血措施。患者的呕吐物或粪便要暂时保留,观察其性质,准确记录总量,并留取部分标本化验,以判断是否为再出血。
2.8出院指导：加强健康教育,做好出院指导对预防出血有重要的作用。指导病人出院后应注意避免上消化道再次出血的诱发因素,如饮食不当、上呼吸道感染、劳累、情绪波动等。指导患者养成有规律的生活习惯,注意劳逸结合,尽量减少在公共场所停留时间过长,要善于自我控制、保持情绪稳定。如出现头晕、黑便、疲乏无力、性格行为改变时应及时就医。对有食道胃底静脉曲张的患者,片剂药物应研粉吞服,进食鱼类时要剔除鱼刺。注意门诊定期复查肝功能、血常规、甲胎蛋白、B超,必要时可行胃镜复查,如血管曲张明显应及时行血管套扎。
3讨论
上消化道出血的病死率与出血量大小、出血速度、患者凝血及代偿功能密切相关，但也与抢救是否及时、复苏措施是否得力有关，医护人员应配合默契,反应迅速、判断准确、救治及时。沉着冷静、抢救秩序的有条不紊、严格执行治疗操作程序、高超的急救技术水平，是提高抢救成功率的关键。同时应尊重患者的权利，加强人性化服务理念，使患者得到全面的、高效率的急诊救治。
参考文献
[1]柴西梅.上消化道出血38例临床观察及护理体会[J].现代中医药,2002(5):69-70.
[2]张延萍.肝硬化食管静脉曲张出血患者的分期护理[J].护理学杂志,2006,21(2):29-30.
[3]蒋珠芳.肝硬化合并上消化道出血的心理护理[J].现代中西医结合杂志,2005,15(9):1255-1256.
[4]陶冬梅,陈慧敏,钱彩华等.三腔二囊管置管患者身心体验的质性研究[J].解放军护理杂志,2007,24(9A):33-34.
[5]李永宏.急性上消化道出血的临床急救与护理进展[J].护理研究,2006,20(7):1881-1882.