蒋红良
全州县中医院外科广西全州５４１５００【中图分类号】R６５３【文献标识码】A【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１１７０－０１
由于喉返神经位置隐蔽又与甲状腺下动脉毗邻,且无恒定的解剖关系,因此喉返神经损伤是甲状腺手术较为常见且严重的并发症.喉返神经损伤后患者通常会后遗声带麻痹,将不同程度影响患者的生活质量,严重者会造成患者的病废,引发医患纠纷.尽管现代基础医学和临床医学的迅速进展,相关知识和经验的丰富积累,以及各国学者的不懈努力,术中采用各种预防措施,但甲状腺手术损伤喉返神经仍时有发生.笔者总结本院２０１３年１月至２０１５年６月实施的１３４例甲状腺手术资料,喉返神经损伤９例,损伤率６．７２％,与文献报道的甲状腺手术喉返神经损伤总发生率(１％－１４％)〔１〕相仿.
１一般资料甲状腺手术共１３４例,其中男性４７例,女性８７例.良性肿瘤及甲亢手术１１７例(其中巨大良性肿瘤２例),恶性肿瘤１７例_______.发生喉返神经损伤分别是甲亢手术２例,良性肿瘤手术３例(２例巨大良性肿瘤发生喉返神经损伤),恶性肿瘤４例.结合术中描述,基本可以看出:不同的手术其喉返神经损伤的发生率不同,喉返神经损伤的发生率随甲状腺手术难度增加而上升.
２喉返神经的解剖及变异２．１喉返神经的行程左喉返神经在主动脉弓水平自迷走神经分出,绕主动脉弓后沿气管食管沟垂直上行,贴近气管,左侧喉返神经位置较深、较接近中线,多行于甲状腺下动脉的后方.右喉返神经在右锁骨下动脉水平由迷走神经分出,绕右锁骨下动脉,斜行至颈部,然后沿气管食管沟上行.右侧喉返神经位置常偏外,较浅,多行于甲状腺下动脉的前方.但由于喉返神经存在解剖变异和移位〔２〕,手术时应密切注意.２．２喉返神经的分支喉支(支配喉)在入喉之前,于环甲关节附近分前支,支配环杓侧肌、杓间肌.后支－支配环杓后肌、甲杓肌,喉外支(分布于气管、食管、甲状腺被膜等组织),入喉以后,喉返神经分为:内收支(支配除环甲肌以外的所有喉肌),外展支Galen袢(后外侧感觉支)与喉上神经内侧支相吻合(分布于声门裂以下的喉黏膜).
２．３非典型喉返神经与“喉不返神经约４％~６％的喉返神经的行程非常不典型的＜＞.但却是非常重要的变异,右侧多见,常伴有右侧甲状腺下动脉和右侧锁骨下动脉畸形.而这种畸形具有很高的危险性,本组２例因术中将畸形神经误当血管处理,一例钳夹损伤,半年后声音嘶哑方得以恢复.另一例缝扎损伤,三个月后声音嘶哑好转,随访二年无完全恢复后失访.２．４移位巨大甲状腺肿瘤或病变位于甲状腺背面者,喉返神经可因肿瘤的推挤而移位;恶性肿瘤的浸润,再次手术导致的解剖层次破坏、组织粘连、疤痕挛缩等均可致喉返神经损伤.
３甲状腺手术时喉返神经损伤的常见原因３．１病理分型甲状腺肿瘤的病理分类与手术中喉返神经损伤有正相关关系.甲状腺肿瘤恶性程度越高的组织越易于向周围组织浸润、侵犯,造成了手术难度增大;同时,为了尽可能清除恶性组织,手术范围亦增大,也增加了喉返神经损伤机会.３．２手术术式和次数术式的选择直接影响了喉返神经损伤的发生,甲状腺切除越多越易发生喉返神经损伤.甲状腺恶性肿瘤手术中喉返神经损伤率较高也与其选择全切除有关.有报道,甲状腺再次手术喉返神经损伤高达１５％~３３．９％＜＞.手术后造成组织粘连、变异,再次手术容易出现喉返神经损伤.３．３手术医师年资高低喉返神经损伤发生率与手术医师的训练和经验亦密相关,初始作甲状腺手术的医师其喉返神经损伤较低,取得一定经验后其发生率反而有所增高,然后随着经验的积累会逐渐有所下降.
３．４是否显露喉返神经自１９３８年Iahey提出甲状腺手术时应常规解剖和显露喉返神经以来,一直存在争议.反对显露者认为显露喉返神经的过程其本身就容易损伤喉返神经,过多的显露可能使局部术后粘连、疤痕形成而压迫神经,因而主张不必常规显露喉返神经;赞同显露者认为这是减少神经损伤的必要措施,在手术过程中很少会导致永久性神经损伤,即使有损伤也是暂时麻痹而最终能复原.武林枫认为,常规显露喉返神经在甲状腺手术中有重要的临床意义〔３〕.
笔者认为,显露或是不显露喉返神经各有利弊,重要的是在手术中应正确掌握显露喉返神经的适应证,既不盲目地对所有病人实行常规显露,又切实有效地降低喉返神经损伤率.切忌在手术者缺乏应有的有关喉返神经应用解剖知识或辨别喉返神经的能力时而盲目去显露神经,更不要因刻意追求全程暴露神经而过多剥离从而引起营养神经的小血管的损伤,反而导致喉返神经的损伤.特别在基层医院采用颈丛麻醉开展常规甲状腺手术时,不宜常规显露喉返神经〔４〕.
３．５医源性损伤原因３．５．１牵拉神经术中在显露喉返神经时,如过度牵拉、挤压喉返神经,或过度牵拉其他组织而影响了神经,可以使神经受到挫伤水肿,造成喉返神经暂时性麻痹.３．５．２离断神经切断、结扎甲状腺下动脉时未注意喉返神经与甲状腺下动脉的关系,在解剖不清或解剖变异的情况下误将喉返神经切断.若喉返神经被离断则导致声带永久性麻痹.３．５．３缝线结扎神经术中将喉返神经缝扎或结扎,大多因术中出血时盲目止血而误扎喉返神经.甲状腺切除后缝合甲状腺残端时缝合过深,也容易将喉返神经缝扎.本组２例甲亢手术均为切除甲状腺后,缝合甲状腺残端时缝扎而致喉返神经损伤,所幸２例损伤均在术发现,松解缝线后,１例５天后声音嘶哑缓解,１例１４天后声音嘶哑缓解.另外,术中止血时,如遇解剖变异的喉返神经,有可能误为血管将其缝扎或结扎.本组２例巨大甲状腺肿及１例甲状腺恶性肿瘤为术中止血时误扎神经导致喉返神经损伤.２例为术发现,１例术后２小时发现,均与及时松解,术后积极治疗一个月内声音嘶哑均缓解.３．５．４钳夹或灼伤神经术中遇出血而盲目钳夹止血,或术中钳夹甲状腺周围组织没有注意避开神经,均有可能钳夹喉返神经,即使松开止血钳神经或已受到严重损伤.喉返神经入喉处血管网丰富,易出血,在未显露喉返神经时电凝止血,神经极易受到灼伤.本组３例钳夹损伤,２例灼伤均为甲状腺良性肿瘤为显露喉返神经.３．５．５术后血肿、疤痕压迫神经术中止血不彻底或其他出血因素,导致喉返神经周围血肿或术后疤痕增生,均可压迫喉返神经而致声音嘶哑.
４喉返神经损伤的预防４．１麻醉方式的选择采用颈丛神经阻滞麻醉,不仅麻醉效果良好,且可随时了解声带发音功能,对监测喉返神经损伤具有重要意义.我们的体会是甲状腺手术除巨大肿瘤和需清扫淋巴结的恶性肿瘤外,均可采用颈丛神经阻滞麻醉,即使术中不慎钳夹、缝扎或结扎神经,也能及时发现而避免永久性损伤.若确需采取其他麻醉方式,术中则尽可能显露喉返神经.４．２术前准备术前要求术者及助手熟悉甲状腺及其周围血管神经的正常解剖及喉返神经的变异.４．３术中要求术者必须具备良好的手术基本功和沉稳的心理素质,并能自觉遵循规范化操作原则.同时手术操作力求精准,并掌握一些操作技巧如:采用膜内结扎法分离甲状腺下极和结扎甲状腺下动脉;甲状腺峡部切断后,分离腺体内侧或钳夹切除腺体时,不得过度深入腺体背面,必须保留腺体背面内侧被膜的完整,楔形切除大部分腺体,使其背面留有约０．５cm厚的组织;腺体切面止血或缝合时．注意不要钳夹过多组织,缝针不要刺入过深,以免穿透被膜缝住神经,且缝线应与神经轴保持平行,以免误扎神经;鉴于右侧喉返神经损伤的机会较多,作两侧腺体大部分切除时,右侧可多保留些组织,左侧可多切或全切腺体;遭遇术中出血不要忙于钳夹,以防副损伤.
５喉返神经损伤治疗５．１药物治疗对于非离断喉返神经损伤,术后常规使用糖皮质激素、神经营养和扩张血管药物,可以减轻神经损伤的炎性水肿,加快受损神经的恢复.我们结合使用中药(经验方:桔梗１０g山豆根６g射干１０g浙贝１５g黄芩１０g诃子１５g瓜蒌壳１０g法半夏１５g陈皮１０g茯苓２０g白术１５g山桅子１５g或蝉蜕３－５只开水泡饮)也取得了较好效果.５．２理疗及声音训练超短波、针灸(透刺廉泉为主)等对损伤较重,恢复较慢的患者有较好的效果.同时也应辅以声音康复训练.５．３喉返神经损伤修复喉返神经损伤神经修复术式较多,主要有喉返神经端端吻合术、颈襻主支吻合术等,手术时机选择,目前主张通过肌电图检查发现神经损伤,探查越早越好,而不是传统讲的等待六个月再治疗.
参考文献[１]吕新生．甲状腺手术时喉返神经损伤的预防和治疗〔J〕．中国普通外科杂志,２００７,１６(１):１[２]陈国锐,王得明,主编．甲状腺外科〔M〕．人民卫生出版社,２００５．２２－２５．[３]武林枫,甲状腺手术中显露喉返神经的临床意义〔J〕．外科杂志,２０１０,１８(７):５３６－４３７．[４]刘长礼等,甲状腺手术显露与不显露喉返神经的比较〔J〕．现代医药卫生,２０１２,２:３２５－３２６．